远端保护可能导致STEMI患者预后更差

       Distal Protection May Lead to Worse Outcomes in STEMI Patients

       以前的几项研究报道，远端血栓保护对初次PCI患者不能增加获益，而2010年3月发表在《美国心脏病学杂志》上的一项新的研究显示，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中（行PCI时）应用这种装置，1年以后，实际上可以导致更差的临床结局。
       该研究为DEDICATION试验的亚组分析，以前的分析显示，对于大面积STEMI患者，与单独PCI相比，PCI时行远端保护并不能显著改善ST段的恢复。
       目前由Aarhus大学医院的Anne Kaltoft博士进行的分析认为，DEDICATION研究中的STEMI患者，随机分为初次PCI行远端保护组（n=312）和未行远端保护组（n=314），患者接受FilterWire EZ（波士顿科学公司）或者SpideRX滤器装置（eV3公司）。
       第15个月时，行远端保护组患者的主要心血管不良事件（支架血栓，TLR，TVR，非致命性MI，或者死亡的复合终点）高于未行远端保护组患者，同时，TLR，TVR和支架血栓的发生率在远端保护组亦有升高趋势。
       总之，远端保护组发生支架血栓11例，初次PCI组4例。明确的支架血栓形成各自有9例和1例，差异具有显著性（远端保护组2.9% vs. 未行远端保护组0.3% P=0.001）。在远端保护组，手术后30天内发生支架血栓者5例，4例发生在手术第111~275天之间。在未行远端保护组，明确的单一的支架血栓发生在手术30天内。
       不同机制的阐述
       Kaltoft医生及其同事推测，远端保护患者支架血栓增加可能是由于装置引起的血管痉挛，“导致了对血管直径和置入支架大小的低估，而这两者是冠脉综合征早期支架血栓的预测因素”。另外，置入支架处的血管可能会出现血管壁夹层，也会导致支架血栓。
       而同时伴随的血管重建率的增高可能是由于行远端保护时血管特别曲折，从而引起血管损坏。而且71%的远端保护患者行球囊预扩张，也可能增加小的夹层或内膜瓣发生风险，当滤器经过扩张血管段时导致内膜损伤。
       不管精确地机理是什么，研究者认为，“该试验“证明了目前并不提倡常规使用远端保护，并且对STEMI行PCI患者应该尽量避免使用”。
       STEMI时不再行远端保护
       Kaltoft医生认为，该研究结果对于STEMI患者的远端保护策略应该是“铁板上钉钉”的事。“现在几项研究均证明，STEMI患者滤器保护没有任何获益，而目前的研究也首次提示远端保护事实上是有害的”。
       DEDICATION亚组分析的发现是一系列随机对照试验包括PROMISE和EMERALD最新的结果，证明STEMI患者行PCI时额外实施远端保护并无价值。
       哥伦比亚大学医学中心Gregg W. Stone教授认为，“远端保护装置对STEMI患者在减少梗死面积和提高生存率方面并没有发现其有用。结果是，这些装置不应该有此适应证，但除了极少数情况之外。该研究的独特之处在于进一步提示了远端保护装置可能增加晚期狭窄和支架血栓”。
       无梗死的情况是否可以应用呢？
       Stone教授认为，令人担忧的是，该研究缺乏血管造影的数据，以支持该试验发现的再狭窄的增加。亚组分析中其他的局限性包括：非盲设计；次要终点事件如TLR，TVR和支架血栓的评估力度不够等。
        由于以上因素，Stone教授建议，“在接受远端保护可以增加STEMI患者支架血栓或再狭窄的结论之前应该要谨慎，即使这些结果是真的，远端保护也可以应用于无梗死的情况，但这种证据以前也没有报道。因此，该研究尽管非常有趣，但是应该被视为假设”。