胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识定稿
来源： 发布时间：2010-03-25 14:15
胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识定稿新闻发布会于2010年3月10日在北京天伦王朝大酒店B1多功能厅举行。国内著名心血管病专家胡大一教授、叶平教授、严晓伟教授受邀参加。
大会主持胡大一教授首先致词：感谢大家参加胆固醇吸收抑制剂临床应用专家的共识定稿会，冠心病预防不断讲的就是胆固醇，没有胆固醇就没有冠心病。尽管经过了多年的探索，现在降脂药到目前为止，真正起到的临床试验作用并不多。减少心肌梗死、降低死亡率的药物他汀类，该药走到今天，依然是通过降胆固醇或者调整血阻，预防冠心病唯一的药物。但是他汀一统的局面也存在局限性，使用它之后达标依然不能令人满意，加上限制药物使用的副作用。充分使用他汀是目前很热门的话题，但残余风险仍然存在。所以我们继续宣传胆固醇的共识，探索治疗冠心病的途径，研发临床实践是非常重要的。
胆固醇主要是两个重要的来源，饮食是一方面。过去讲传染病，慢性病同样的问题就是饮食摄入量增加。饮食一部分是通过小肠吸收，另一部分是胆固醇合成的机制。我们关注的是另一个机制，小肠对胆固醇的吸收。降胆固醇在他汀出现之前，欧美国家出现过通过手术防止小肠减少胆固醇的方法，确实这种降法依然可以减少风险。减少肠道吸收是一种方法，中国很少有人愿意接受这种残酷的手术降胆固醇。他汀类药物是通过抑制胆固醇吸收的方法达到明显增加疗效的效果，有明显的安全性，这是讲胆固醇共识，用药更安全的前提。也必然有研发过程，大量实验参与其中。目前该药已经在中国上市，通过医保调整价格也下调了，中国专家反复讨论，这个阶段该如何推荐药物，怎么让基层临床医生规范使用药物，给患者带来更多利益。解放军总医院的叶平教授和北京协和医院的叶严晓伟教授做了综合阐述。
叶平教授认为：大家都知道胆固醇的水平高低和动脉粥样硬化关系密切，无论从临床实验、动物实验或是家族历史来看，都和冠心病、粥样硬化有关。目前大家这个问题的认识也越来越深刻。有关胆固醇的代谢途径，主要有两个方面：一个是肝脏的合成，另外是肠道的吸收。目前他汀类药物主要是抑制酶的活性，从而抑制胆固醇的合成，起到降胆固醇的作用。至今大量临床试验证明他汀类的药物对于冠心病预防起到了积极重要的作用，但是并不是完全能解决所有问题。随着他汀药物的使用，胆固醇合成减少，但是部分病人的胆固醇更多来源于肠道的吸收，因为他汀对胆固醇肝脏合成减少，从而肠道胆固醇合成增多，所以有些病人他汀类药物疗效减少。胆固醇依赖于肠道吸收，所以仅仅用他汀药物是不够的，因此依折麦布这个药物起到了非常重要的作用。它主要选择性的抑制了肠道胆固醇的吸收，和一般我们认为的赛尼可类药物是不同的，它通过抑制肠道的胆固醇转氨蛋白，该药对于其他的甘油三酯、脂肪酸、脂溶性的维生素都没有抑制作用，是选择性的抑制胆固醇的吸收。它与他汀类药物合用，两个作用机制不同，又有互相协同的作用。如果肠道胆固醇吸收抑制以后，从而会到肝脏胆固醇吸收抑制减少，加上他汀类的药物，两方面共同协同作用最终可以起到一个更好降低总胆固醇水平的作用。
从目前体内胆固醇的作用来看，依折麦布为我们提供了新的方法。临床药物现在有一些联合使用药物的实验，显示有良好的作用，另外还可以降低体内炎症反应的水平。但是现在还在等待大规模的临床实验，包括心血管、心肌梗死的发生，因此到目前为止，这个胆固醇吸收抑制剂是未来降脂领域中能够做到多途径、多方位、多方法的干预的重要方面。过去有一种胆酸剂类药物，大家可能不太熟悉，但是它主要起到胆固醇不被肠道吸收的作用。但由于它的不良反应太多，患者出现胃肠不适、便秘，还会抑制脂溶性的吸收等其他副作用，所以在临床上逐渐淘汰了。依折麦布同样抑制肠道胆固醇吸收，但是没有以上副作用，为我们未来更好的降低胆固醇、更好的防止动脉粥样硬化疾病提供了新的思路和途径。
之后严晓伟教授发言到，在我们调脂领域当中，降低低密度胆固醇是首要任务。低密度胆固醇在动脉粥样硬化当中有很重要的地位，很多临床实验证明通降低低密度胆固醇，能够改善病人长期的心血管疾病，包括心肌梗死、卒中、甚至心血管病死亡都能减少，所以他汀药物的治疗定位非常明确。现在又有一个胆固醇吸收抑制剂，之前讲到他汀药物使用之后，病人肠道胆固醇吸收会代偿性的增加，抵消他汀药物降胆固醇的作用。如果我们两种途径同时抑制，会更好的降低低密度胆固醇，减少病人病情。对于多数病人降程度不够的情况下，加上他汀药物，能得到更好的疗效。
还有一些其他情况，我们在临床上偶尔会碰到一些病人，对他汀类药物耐受能力比较差，剂量稍微大些病人就会出现肌肉症状、肌肉疼痛或者肌酶、肝酶升高，存在类似肝脏受损的迹象，这些病人他汀药物的质量不能用太大，甚至病人根本就不能耐受。这样的情况下，病人就只能选择用小剂量的他汀，但不能使病人的低密度胆固醇很好的达标，加上依折麦布就可以很好的达到抑制胆固醇的作用。另外，如果服用了小剂量的他汀也会出现反应，那就可以单用依折麦布，胆固醇也可以下降，虽然下降的幅度不如他汀类降胆固醇的幅度，但是毕竟能够得到20%的低密度胆固醇的下降。所以一些情况下依折麦布可以作为单药使用，应该说绝大多数情况下依折麦布在他汀的基础上合用有更好的作用，这是关于依折麦布在临床使用的几种情况。依折麦布在临床使用过程中是比较安全的，目前为止和他汀类药物的联合还没有发现肝酶升高或者肌酶升高的情况。该药本身对肝脏的影响也不明显，然而肝功能不好的病人不提倡使用依折麦布。
在接下来的记者提问环节中，有媒体问到：请问胡教授，对于动脉粥样硬化加重、治疗手段加重，依然是动脉粥样硬化防止方式怎么理解？，在当前心血管疾病高发的背景下，如何呼吁百姓从自我做起，关注健康，预防心血管疾病？
胡教授认为： 关于这个问题，我希望大家有机会阅读下2010年一月份美国AHA发表的一个报告，很多专家看完以后都感到非常振奋，也感到我们这个团队真正需要彻底改造。过去主要针对高危人群来做介入、做支架，现在美国人提出，从全民健康涉足，从青少年开始长期保持理想的健康状态，到了75岁～85岁还保持健康状态。四个理想的健康行为加上四个理想的健康因素：四个理想的健康行为——不吸烟，或者戒烟超过12个月；热爱坚持运动的生活习惯，每礼拜的中等程度的运动不少于150分钟，慢走、快跑、游泳；第三，理想的饮食习惯，严格的限制反脂肪酸、饱和脂肪酸，严格限制盐，美国对于盐的摄入非常注重；第四，理想的体重。四个理想的健康因素——第一，戒严或者不吸烟超过12个月，吸烟对心血管的危害非常重要，所以把戒烟都摆在第一位；第二个是健康因素，不需要药物治疗，能够从青年到中年到老年，血压持续保持在180mmHg之下；第三，不需要药物治疗，把血糖保持在标准状态;另外五种疾病：癌症、糖尿病、脑梗阻塞性、慢性肾脏疾病、老年痴呆。有一个社区不吸烟，该社区的得病率就会下降。芬兰的食品政策使心肌梗死大大下降，控制反脂肪酸、控制方便面、在食堂吃饭闲置盐的摄入。在芬兰是非常有成就的地方，所以如何动员政府保护公众健康，这与我们医治病人是完全不同的概念。要推出这些政策，还有理想的健康水平，美国符合4+4的人不到5%，即使达标，最多能保持中等水平，已经无法回归理想。该报告特别强调健康从青少年抓起，美国呼吁大家不沾染烟草、减轻课程负担、增加运动时间、食品合适，控制体重，如果青少年不理想，中年没法达到理想，还会进入危险状态。实际防御比治疗成效大得多，我们需要把这个观念向老百姓普及。
之后有媒体向叶平教授提问到，过去认为动脉粥样硬化一旦形成就不会退化，对动脉粥样硬化报消持消极态度，近年来研究表明并非如此，动脉粥样硬化退化和临床关系，您是否可以提出一些建议意见？叶教授认为这是一个非常好的问题。关于动脉粥样硬化斑块消退的问题，过去觉得难以消退。但是近年来检测技术的改进，人们通过超声的方法观察强制治疗以后斑块体积变化百分比的改变，发现在积极的降低胆固醇和良好的升高高密度胆固醇的基础上，斑块是有希望消退的。最近的研究包括一些相关研究，也显示斑块有可能消退，但是斑块体内消退只是一个替代指标，我们重点要观察降低低密度胆固醇以后，包括心血管总死亡率的变化。我们看到一些报道和研究，对于主要终点的影响，合斑块体积的变化，同样低密度胆固醇降低的病人，斑块消退更为明显，但是两者之间是什么样的关系，目前没有一个肯定的结论。只是说斑块体积消退是一个理念或者观察的替代终点，我认为这是一个理念上的认识，我们最终看的是主要终点事件的改变。最近的一个研究也同样给我们提供一些理念方面的认识，采用他汀加上烟酸治疗以后，这组病人事件的减少有所改善。因为入选的病人比较少，所以难以说明大规模临床实验会有什么结果，但是给我们一个提示：我们更看重的临床终点结果，斑块消退这种具体临床意义是一个理念，但毕竟只是一个替代。
《中国医药报》的记者提问到：关于依折麦布有报道说它会增加癌症的发生，还有报道说它能够降低胆固醇的水平，请问您如何解释？ 严晓伟教授认为：依折麦布在大规模的临床实验当中的表现应该说并不是十分让人满意，很大程度上与它实验的设计有很大关系。低密度胆固醇的水平高低和事件之间关系非常明确，所以同动脉粥样硬化发生来说它是罪魁祸首。所以为什么要用他汀药物降低低密度胆固醇？现在认为无论我们采用什么方法，通过饮食或者他汀也好，都能使人获益。在现在的一些临床研究当中发现，他汀的基础上加上依折麦布没有得到预想的效果。实际上分析该研究发现，在研究之前是观察颈动脉的厚度。但是观察之前这些病人颈动脉内膜厚度是正常的，即给一个没有病的病人服用该药物，显然实验结果会不准确。这并不能说明该药存在问题，而是该实验的设计存在一些问题。之后又有了针对老年主动脉的研究，原来设想是通过他汀加上依折麦布，观察病人主动脉的病变会不会有作用，我们知道很大程度上都是已经出现了瓣膜的变形、钙化，这种情况下即使降低了低密度胆固醇也很难改善主动脉的功能。这是实验设计的问题，选择了错误的对象，想通过低密度胆固醇的降低改善它的功能是不可能的，所以这是很重要的原因——病人的选择是错误的。在Sis的研究中虽然没有发现他汀和依折麦布的联合，减少病人的主动脉相关的事件，但是发现缺血性的心脏疾病减少，虽然它的主要研究终点是阴性，但是它对动脉粥样硬化的影响可以看到。他汀的基础上加上依折麦布，的确有助于降低病人的缺血性心脏病事件，所以通过该研究还是能够提示这个药物和他汀的联合在降低低密度胆固醇的优势，另外降低低密度胆固醇后病人不良事件的减少。
在临床实验中发现引起肿瘤增加，不一定是依折麦布的作用，因为在以往的临床实验当中，一些临床研究提示病人肿瘤的发生率增高。
实际在2008年关于他汀的分析中，提示老年人使用了他汀以后，在降低低密度胆固醇同时，肿瘤的发生有更高的证据，这种肿瘤发生的趋势虽然有增高，但是相比病人获益来说，减少病人心血管病发生远远大于肿瘤发生的风险。肿瘤发生绝对的数量很少，在一些很有影响的杂志上也有类似分析，包括依折麦布在一些研究当中有这样的趋势，但是目前并不认为这种相对风险的增加，绝对风险增加非常少的情况下，不应该影响药物的使用。肿瘤风险增加的提示，到底什么原因目前并不清楚，是否和低密度胆固醇下降之间有关系，需要进一步的研究。
《生命时报》记者问到胡教授，请解释一下剩流血管风险，患者如何努力才能减少这种风险？关于依折麦布这种新药，提到它可以减少小肠对胆固醇的吸收，为什么高密度胆固醇反而可以升高？依折麦布是哪年在中国上市的，目前在中国的使用情况如何？关于他汀除了影响胆固醇，还有很多其他的作用，依折麦布除了胆固醇的吸收还有哪些其他的作用？胡教授回答，通过我本人参加国际组织学术机构，残余风险的降低，主要还是血管风险。他汀时代基础上，甘油三酯的增高、残留的风险，到现在还没有涉及，还有很多未知的东西，现在至少从血脂的角度，他汀不是最后的终点，需要进一步研究。如降压药种类很多，但依然没有把血压控制的很好，所以提出残余风险的控制问题，这是目前在积极寻找，必须找到证据解决的问题。现在有几个实验还正在研究，国内阜外医院在通分使用他汀的基础上，一直用烟酸。而且现在有他汀和烟酸的符合制剂，一方面降低坏胆固醇，一方面提高好胆固醇。大家知道烟酸降低甘油三酯，治疗是在中国，但结果还没出来，大家都在针对残余风险下降的新思路寻找新的证据。
依折麦布主要以降胆固醇为主，它和他汀合用有进一步降低甘油三酯的作用。推测机制可能是依折麦布抑制了肠道胆固醇吸收，肠道胆固醇吸收以后，在依折麦布抑制胆固醇被阻蛋白中，这个过程是否对甘油三酯有一定的影响？据推测，依周麦部和他汀合用以后，降低甘油三酯，但高密度脂蛋白会增高，在胆固醇脂和游离胆固醇转换之间有一定关系。但是它主要的作用是降低低密度胆固醇和总胆固醇，和他汀合用有降低甘油三酯提高高密度胆固醇的作用，这只是一种推测。
严教授回答到关于该药在全球上市的时间是2002年，国内是2007年底，这个药物在国内上市以后开始价格比较贵，另外还没有进到国家的医保，所以总体来说现在的使用并不是非常普遍，但是在一些进入到地区的医保，如广东等地，可能对医保关注的很少。但是总体来说如北京、上海，使用还是受到一定限制，但最近降价幅度相当大，今后该药物使用会逐渐增加。另外一方面国内到目前为止，由于它的循证医学的证据结果还没出来，可能一定程度上影响临床医生的使用。依折麦布在国外的使用当中，一是它在他汀的基础上使用效果非常好，而且在常规他汀的基础上，加上该药以后能使病人动脉粥样硬化胆固醇降低50%左右，这种低密度胆固醇降低的幅度比单用他汀类药物用量三倍到四倍才能够达到这个作用，所以效果很好。
有媒体问到，中国临床医学防止指南指出有冠心病、糖尿病、脑血栓等对于血脂要求更严格，请专家给些药物使用的建议。叶教授回答，它定义主要是有缺血性心血管病、有冠心病的病人，如果合并糖尿病就是极高危，低密度胆固醇的水平应该是小于80ml/dl，对于这类高危患者，我们首选他汀，临床研究这些病人把胆固醇降下来以后可以获益。如果这些病人在他汀的基础上，低密度胆固醇仍然不能达标的话可以加依折麦布。但是我觉得对于极高危病人首选他汀，效果不佳再加依折麦布，依折麦布我们还在等待终点的结果，包括未来的研究会给我们提供临床实验的结果，在此之前我觉得对极高危的病人还是使用他汀。
胡教授最后总结道，我还是强调胆固醇和疾病的关系，无论通过饮食控制和药物干预，从流行病学到干预的研究，总体看到胆固醇上升，心血管病上升；胆固醇下降，心血管病下降，中国计划经济和计划经济后，患病、死亡和年龄出现了相应变化，我为什么特别强调小肠吸收可能重要？欧美国家做小肠手术，这种残酷的手术之后也有死亡的情况，只是中国很少人愿意接受这样的手术。人类对胆固醇的探索，现在依折麦布探索过程中确实还在等待一些重要的研究，由于选择了错误的组合、错误的人群，因此还没有达到预期的结果。所以可能由于选择的问题，如果选择的是健康人群，就看不到效果；再一个它更多是动脉壁的变化，是最合适的一个干预指标。第二个大家困惑的是关于癌症，他汀近年来也刚刚走出癌症的误区，但是现在无论一个他汀还是所有他汀，癌症没有增加。现在我们不能说宣扬说他汀减少癌症，没有相关试验，他汀做心衰、瓣膜，但是至少癌症的风险没有看到。为什么心衰的病人肥胖是保护因素，肥胖没有心衰是危险因素，有了心衰是保护因素，很难从这个角度去解释。无论从疗效需要，更多的证明，目前的结果等也并没有看到相关证据。我想大家目前一致的意见是：没有人能撼动他汀的主导地位，“送礼不一定送脑白金，送他汀。”或者它一段时间不能达标，我们西药继续探索抑制胆固醇的药物，这是两条非常合理的道路。需要不同机制的降胆固醇的药物，使更多的人达标，耐受这些药物，最终的目的就是减少心脑血管疾病的死亡率！
大会主持胡大一教授首先致词：感谢大家参加胆固醇吸收抑制剂临床应用专家的共识定稿会，冠心病预防不断讲的就是胆固醇，没有胆固醇就没有冠心病。尽管经过了多年的探索，现在降脂药到目前为止，真正起到的临床试验作用并不多。减少心肌梗死、降低死亡率的药物他汀类，该药走到今天，依然是通过降胆固醇或者调整血阻，预防冠心病唯一的药物。但是他汀一统的局面也存在局限性，使用它之后达标依然不能令人满意，加上限制药物使用的副作用。充分使用他汀是目前很热门的话题，但残余风险仍然存在。所以我们继续宣传胆固醇的共识，探索治疗冠心病的途径，研发临床实践是非常重要的。
胆固醇主要是两个重要的来源，饮食是一方面。过去讲传染病，慢性病同样的问题就是饮食摄入量增加。饮食一部分是通过小肠吸收，另一部分是胆固醇合成的机制。我们关注的是另一个机制，小肠对胆固醇的吸收。降胆固醇在他汀出现之前，欧美国家出现过通过手术防止小肠减少胆固醇的方法，确实这种降法依然可以减少风险。减少肠道吸收是一种方法，中国很少有人愿意接受这种残酷的手术降胆固醇。他汀类药物是通过抑制胆固醇吸收的方法达到明显增加疗效的效果，有明显的安全性，这是讲胆固醇共识，用药更安全的前提。也必然有研发过程，大量实验参与其中。目前该药已经在中国上市，通过医保调整价格也下调了，中国专家反复讨论，这个阶段该如何推荐药物，怎么让基层临床医生规范使用药物，给患者带来更多利益。解放军总医院的叶平教授和北京协和医院的叶严晓伟教授做了综合阐述。
叶平教授认为：大家都知道胆固醇的水平高低和动脉粥样硬化关系密切，无论从临床实验、动物实验或是家族历史来看，都和冠心病、粥样硬化有关。目前大家这个问题的认识也越来越深刻。有关胆固醇的代谢途径，主要有两个方面：一个是肝脏的合成，另外是肠道的吸收。目前他汀类药物主要是抑制酶的活性，从而抑制胆固醇的合成，起到降胆固醇的作用。至今大量临床试验证明他汀类的药物对于冠心病预防起到了积极重要的作用，但是并不是完全能解决所有问题。随着他汀药物的使用，胆固醇合成减少，但是部分病人的胆固醇更多来源于肠道的吸收，因为他汀对胆固醇肝脏合成减少，从而肠道胆固醇合成增多，所以有些病人他汀类药物疗效减少。胆固醇依赖于肠道吸收，所以仅仅用他汀药物是不够的，因此依折麦布这个药物起到了非常重要的作用。它主要选择性的抑制了肠道胆固醇的吸收，和一般我们认为的赛尼可类药物是不同的，它通过抑制肠道的胆固醇转氨蛋白，该药对于其他的甘油三酯、脂肪酸、脂溶性的维生素都没有抑制作用，是选择性的抑制胆固醇的吸收。它与他汀类药物合用，两个作用机制不同，又有互相协同的作用。如果肠道胆固醇吸收抑制以后，从而会到肝脏胆固醇吸收抑制减少，加上他汀类的药物，两方面共同协同作用最终可以起到一个更好降低总胆固醇水平的作用。
从目前体内胆固醇的作用来看，依折麦布为我们提供了新的方法。临床药物现在有一些联合使用药物的实验，显示有良好的作用，另外还可以降低体内炎症反应的水平。但是现在还在等待大规模的临床实验，包括心血管、心肌梗死的发生，因此到目前为止，这个胆固醇吸收抑制剂是未来降脂领域中能够做到多途径、多方位、多方法的干预的重要方面。过去有一种胆酸剂类药物，大家可能不太熟悉，但是它主要起到胆固醇不被肠道吸收的作用。但由于它的不良反应太多，患者出现胃肠不适、便秘，还会抑制脂溶性的吸收等其他副作用，所以在临床上逐渐淘汰了。依折麦布同样抑制肠道胆固醇吸收，但是没有以上副作用，为我们未来更好的降低胆固醇、更好的防止动脉粥样硬化疾病提供了新的思路和途径。
之后严晓伟教授发言到，在我们调脂领域当中，降低低密度胆固醇是首要任务。低密度胆固醇在动脉粥样硬化当中有很重要的地位，很多临床实验证明通降低低密度胆固醇，能够改善病人长期的心血管疾病，包括心肌梗死、卒中、甚至心血管病死亡都能减少，所以他汀药物的治疗定位非常明确。现在又有一个胆固醇吸收抑制剂，之前讲到他汀药物使用之后，病人肠道胆固醇吸收会代偿性的增加，抵消他汀药物降胆固醇的作用。如果我们两种途径同时抑制，会更好的降低低密度胆固醇，减少病人病情。对于多数病人降程度不够的情况下，加上他汀药物，能得到更好的疗效。
还有一些其他情况，我们在临床上偶尔会碰到一些病人，对他汀类药物耐受能力比较差，剂量稍微大些病人就会出现肌肉症状、肌肉疼痛或者肌酶、肝酶升高，存在类似肝脏受损的迹象，这些病人他汀药物的质量不能用太大，甚至病人根本就不能耐受。这样的情况下，病人就只能选择用小剂量的他汀，但不能使病人的低密度胆固醇很好的达标，加上依折麦布就可以很好的达到抑制胆固醇的作用。另外，如果服用了小剂量的他汀也会出现反应，那就可以单用依折麦布，胆固醇也可以下降，虽然下降的幅度不如他汀类降胆固醇的幅度，但是毕竟能够得到20%的低密度胆固醇的下降。所以一些情况下依折麦布可以作为单药使用，应该说绝大多数情况下依折麦布在他汀的基础上合用有更好的作用，这是关于依折麦布在临床使用的几种情况。依折麦布在临床使用过程中是比较安全的，目前为止和他汀类药物的联合还没有发现肝酶升高或者肌酶升高的情况。该药本身对肝脏的影响也不明显，然而肝功能不好的病人不提倡使用依折麦布。
在接下来的记者提问环节中，有媒体问到：请问胡教授，对于动脉粥样硬化加重、治疗手段加重，依然是动脉粥样硬化防止方式怎么理解？，在当前心血管疾病高发的背景下，如何呼吁百姓从自我做起，关注健康，预防心血管疾病？
胡教授认为： 关于这个问题，我希望大家有机会阅读下2010年一月份美国AHA发表的一个报告，很多专家看完以后都感到非常振奋，也感到我们这个团队真正需要彻底改造。过去主要针对高危人群来做介入、做支架，现在美国人提出，从全民健康涉足，从青少年开始长期保持理想的健康状态，到了75岁～85岁还保持健康状态。四个理想的健康行为加上四个理想的健康因素：四个理想的健康行为——不吸烟，或者戒烟超过12个月；热爱坚持运动的生活习惯，每礼拜的中等程度的运动不少于150分钟，慢走、快跑、游泳；第三，理想的饮食习惯，严格的限制反脂肪酸、饱和脂肪酸，严格限制盐，美国对于盐的摄入非常注重；第四，理想的体重。四个理想的健康因素——第一，戒严或者不吸烟超过12个月，吸烟对心血管的危害非常重要，所以把戒烟都摆在第一位；第二个是健康因素，不需要药物治疗，能够从青年到中年到老年，血压持续保持在180mmHg之下；第三，不需要药物治疗，把血糖保持在标准状态;另外五种疾病：癌症、糖尿病、脑梗阻塞性、慢性肾脏疾病、老年痴呆。有一个社区不吸烟，该社区的得病率就会下降。芬兰的食品政策使心肌梗死大大下降，控制反脂肪酸、控制方便面、在食堂吃饭闲置盐的摄入。在芬兰是非常有成就的地方，所以如何动员政府保护公众健康，这与我们医治病人是完全不同的概念。要推出这些政策，还有理想的健康水平，美国符合4+4的人不到5%，即使达标，最多能保持中等水平，已经无法回归理想。该报告特别强调健康从青少年抓起，美国呼吁大家不沾染烟草、减轻课程负担、增加运动时间、食品合适，控制体重，如果青少年不理想，中年没法达到理想，还会进入危险状态。实际防御比治疗成效大得多，我们需要把这个观念向老百姓普及。
之后有媒体向叶平教授提问到，过去认为动脉粥样硬化一旦形成就不会退化，对动脉粥样硬化报消持消极态度，近年来研究表明并非如此，动脉粥样硬化退化和临床关系，您是否可以提出一些建议意见？叶教授认为这是一个非常好的问题。关于动脉粥样硬化斑块消退的问题，过去觉得难以消退。但是近年来检测技术的改进，人们通过超声的方法观察强制治疗以后斑块体积变化百分比的改变，发现在积极的降低胆固醇和良好的升高高密度胆固醇的基础上，斑块是有希望消退的。最近的研究包括一些相关研究，也显示斑块有可能消退，但是斑块体内消退只是一个替代指标，我们重点要观察降低低密度胆固醇以后，包括心血管总死亡率的变化。我们看到一些报道和研究，对于主要终点的影响，合斑块体积的变化，同样低密度胆固醇降低的病人，斑块消退更为明显，但是两者之间是什么样的关系，目前没有一个肯定的结论。只是说斑块体积消退是一个理念或者观察的替代终点，我认为这是一个理念上的认识，我们最终看的是主要终点事件的改变。最近的一个研究也同样给我们提供一些理念方面的认识，采用他汀加上烟酸治疗以后，这组病人事件的减少有所改善。因为入选的病人比较少，所以难以说明大规模临床实验会有什么结果，但是给我们一个提示：我们更看重的临床终点结果，斑块消退这种具体临床意义是一个理念，但毕竟只是一个替代。
《中国医药报》的记者提问到：关于依折麦布有报道说它会增加癌症的发生，还有报道说它能够降低胆固醇的水平，请问您如何解释？ 严晓伟教授认为：依折麦布在大规模的临床实验当中的表现应该说并不是十分让人满意，很大程度上与它实验的设计有很大关系。低密度胆固醇的水平高低和事件之间关系非常明确，所以同动脉粥样硬化发生来说它是罪魁祸首。所以为什么要用他汀药物降低低密度胆固醇？现在认为无论我们采用什么方法，通过饮食或者他汀也好，都能使人获益。在现在的一些临床研究当中发现，他汀的基础上加上依折麦布没有得到预想的效果。实际上分析该研究发现，在研究之前是观察颈动脉的厚度。但是观察之前这些病人颈动脉内膜厚度是正常的，即给一个没有病的病人服用该药物，显然实验结果会不准确。这并不能说明该药存在问题，而是该实验的设计存在一些问题。之后又有了针对老年主动脉的研究，原来设想是通过他汀加上依折麦布，观察病人主动脉的病变会不会有作用，我们知道很大程度上都是已经出现了瓣膜的变形、钙化，这种情况下即使降低了低密度胆固醇也很难改善主动脉的功能。这是实验设计的问题，选择了错误的对象，想通过低密度胆固醇的降低改善它的功能是不可能的，所以这是很重要的原因——病人的选择是错误的。在Sis的研究中虽然没有发现他汀和依折麦布的联合，减少病人的主动脉相关的事件，但是发现缺血性的心脏疾病减少，虽然它的主要研究终点是阴性，但是它对动脉粥样硬化的影响可以看到。他汀的基础上加上依折麦布，的确有助于降低病人的缺血性心脏病事件，所以通过该研究还是能够提示这个药物和他汀的联合在降低低密度胆固醇的优势，另外降低低密度胆固醇后病人不良事件的减少。
在临床实验中发现引起肿瘤增加，不一定是依折麦布的作用，因为在以往的临床实验当中，一些临床研究提示病人肿瘤的发生率增高。
实际在2008年关于他汀的分析中，提示老年人使用了他汀以后，在降低低密度胆固醇同时，肿瘤的发生有更高的证据，这种肿瘤发生的趋势虽然有增高，但是相比病人获益来说，减少病人心血管病发生远远大于肿瘤发生的风险。肿瘤发生绝对的数量很少，在一些很有影响的杂志上也有类似分析，包括依折麦布在一些研究当中有这样的趋势，但是目前并不认为这种相对风险的增加，绝对风险增加非常少的情况下，不应该影响药物的使用。肿瘤风险增加的提示，到底什么原因目前并不清楚，是否和低密度胆固醇下降之间有关系，需要进一步的研究。
《生命时报》记者问到胡教授，请解释一下剩流血管风险，患者如何努力才能减少这种风险？关于依折麦布这种新药，提到它可以减少小肠对胆固醇的吸收，为什么高密度胆固醇反而可以升高？依折麦布是哪年在中国上市的，目前在中国的使用情况如何？关于他汀除了影响胆固醇，还有很多其他的作用，依折麦布除了胆固醇的吸收还有哪些其他的作用？胡教授回答，通过我本人参加国际组织学术机构，残余风险的降低，主要还是血管风险。他汀时代基础上，甘油三酯的增高、残留的风险，到现在还没有涉及，还有很多未知的东西，现在至少从血脂的角度，他汀不是最后的终点，需要进一步研究。如降压药种类很多，但依然没有把血压控制的很好，所以提出残余风险的控制问题，这是目前在积极寻找，必须找到证据解决的问题。现在有几个实验还正在研究，国内阜外医院在通分使用他汀的基础上，一直用烟酸。而且现在有他汀和烟酸的符合制剂，一方面降低坏胆固醇，一方面提高好胆固醇。大家知道烟酸降低甘油三酯，治疗是在中国，但结果还没出来，大家都在针对残余风险下降的新思路寻找新的证据。
依折麦布主要以降胆固醇为主，它和他汀合用有进一步降低甘油三酯的作用。推测机制可能是依折麦布抑制了肠道胆固醇吸收，肠道胆固醇吸收以后，在依折麦布抑制胆固醇被阻蛋白中，这个过程是否对甘油三酯有一定的影响？据推测，依周麦部和他汀合用以后，降低甘油三酯，但高密度脂蛋白会增高，在胆固醇脂和游离胆固醇转换之间有一定关系。但是它主要的作用是降低低密度胆固醇和总胆固醇，和他汀合用有降低甘油三酯提高高密度胆固醇的作用，这只是一种推测。
严教授回答到关于该药在全球上市的时间是2002年，国内是2007年底，这个药物在国内上市以后开始价格比较贵，另外还没有进到国家的医保，所以总体来说现在的使用并不是非常普遍，但是在一些进入到地区的医保，如广东等地，可能对医保关注的很少。但是总体来说如北京、上海，使用还是受到一定限制，但最近降价幅度相当大，今后该药物使用会逐渐增加。另外一方面国内到目前为止，由于它的循证医学的证据结果还没出来，可能一定程度上影响临床医生的使用。依折麦布在国外的使用当中，一是它在他汀的基础上使用效果非常好，而且在常规他汀的基础上，加上该药以后能使病人动脉粥样硬化胆固醇降低50%左右，这种低密度胆固醇降低的幅度比单用他汀类药物用量三倍到四倍才能够达到这个作用，所以效果很好。
有媒体问到，中国临床医学防止指南指出有冠心病、糖尿病、脑血栓等对于血脂要求更严格，请专家给些药物使用的建议。叶教授回答，它定义主要是有缺血性心血管病、有冠心病的病人，如果合并糖尿病就是极高危，低密度胆固醇的水平应该是小于80ml/dl，对于这类高危患者，我们首选他汀，临床研究这些病人把胆固醇降下来以后可以获益。如果这些病人在他汀的基础上，低密度胆固醇仍然不能达标的话可以加依折麦布。但是我觉得对于极高危病人首选他汀，效果不佳再加依折麦布，依折麦布我们还在等待终点的结果，包括未来的研究会给我们提供临床实验的结果，在此之前我觉得对极高危的病人还是使用他汀。
胡教授最后总结道，我还是强调胆固醇和疾病的关系，无论通过饮食控制和药物干预，从流行病学到干预的研究，总体看到胆固醇上升，心血管病上升；胆固醇下降，心血管病下降，中国计划经济和计划经济后，患病、死亡和年龄出现了相应变化，我为什么特别强调小肠吸收可能重要？欧美国家做小肠手术，这种残酷的手术之后也有死亡的情况，只是中国很少人愿意接受这样的手术。人类对胆固醇的探索，现在依折麦布探索过程中确实还在等待一些重要的研究，由于选择了错误的组合、错误的人群，因此还没有达到预期的结果。所以可能由于选择的问题，如果选择的是健康人群，就看不到效果；再一个它更多是动脉壁的变化，是最合适的一个干预指标。第二个大家困惑的是关于癌症，他汀近年来也刚刚走出癌症的误区，但是现在无论一个他汀还是所有他汀，癌症没有增加。现在我们不能说宣扬说他汀减少癌症，没有相关试验，他汀做心衰、瓣膜，但是至少癌症的风险没有看到。为什么心衰的病人肥胖是保护因素，肥胖没有心衰是危险因素，有了心衰是保护因素，很难从这个角度去解释。无论从疗效需要，更多的证明，目前的结果等也并没有看到相关证据。我想大家目前一致的意见是：没有人能撼动他汀的主导地位，“送礼不一定送脑白金，送他汀。”或者它一段时间不能达标，我们西药继续探索抑制胆固醇的药物，这是两条非常合理的道路。需要不同机制的降胆固醇的药物，使更多的人达标，耐受这些药物，最终的目的就是减少心脑血管疾病的死亡率！
请先登录,先评论.