心脏介入与外科

       冠心病治疗 让心外科医师“出局” 这是一场旷日持久的辩论。从上个世纪70年代后期冠心病介入治疗方法出现，介入治疗就以其手术创伤小，手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势动摇了心外科医师治疗冠心病的“霸主”地位。冠脉介入PCI治疗的快速崛起，使一些心脏介入学专家预言，用不了多久，在治疗冠心病的舞台上，心外科医师将会消失。20多年过去了，这场关于心外科医师“生死存亡”的辩论仍在持续   

       在前不久召开的“中国健康心脏项目首届年会”上，中国工程院院士，中华医学会心血管病分会主任委员，北京阜外医院高润霖教授与北京阜外医院院长、我国著名心脏外科专家胡盛寿教授就“冠心病三支血管病变治疗方式的选择：PCI或CABG”进行辩论。

        PCI：冠心病治疗的里程碑    　　
       高润霖教授：冠脉搭桥术（CABG）对治疗冠心病贡献巨大。上世纪５０年代中期Vineberg将内乳动脉移植入左心室壁，但效果并不理想。1964年Debakey将大隐静脉用于CABG，开创了血管重建的新纪元。1966年Kolesove用内乳静脉代替大隐静脉（LIMA－LAD）旁路移植，其远期通畅率有了显著改善。但冠脉搭桥手术需要多人参与，创伤大、病人较痛苦、恢复较慢。    

       1977年Gruentzig进行首例经皮冠脉腔内成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元。由于该技术创伤小、患者恢复快，故发展迅速。   

        PCI的喜与忧    　　
        从1977年Gruentzig完成第一例PTCA，到2000年，仅美国就完成了近90万例，2003年美国已完成100万例，而搭桥手术只完成30余万例。在中国，引进PTCA技术初期进展较慢，但到2001年全国已完成1.6万例，2002年完成了2.5万例，2003年完成了3.5~4.5万例。    　　

       在PCI发展的20多年里，该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、发展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的即刻效果及远期效果显著改观。    　　

        一些随机对照临床研究比较了药物治疗、PTCA和CABG的效果。如MASS研究显示，在治疗前降支单支病变时，三种方法在病死率和心梗发生率方面没有显著差异，CABG组心绞痛发生率显著低于另外二组，在PTCA，需要再通手术者显著多于其他两组。    　　

        用PTCA和CABG治疗多支病变的临床对照研究目前已有８项，对比结果显示，在早期死亡、早期发生心梗、晚期死亡、晚期心梗及心绞痛方面两种方法均无显著差异，但在需要血运重建方面，CABG组显著少于PTCA组。在运用支架后，虽然治疗效果与CABG并无显著差异，但需要血运重建者仍高于搭桥手术。   

        另外，在治疗伴有糖尿病的患者时，介入治疗的远期效果（降低远期死亡率）不如CABG。这是我们不能回避的问题。    　　

        然而，CABG也会遇到移植血管再狭窄的问题。如内乳动脉的10年通畅率为90%以上，但大隐静脉的10年通畅率只有40%~60%，患者自身的血管也会出现新的病变，要进行再次CABG比较困难，死亡率高于PCI。    　　       
        而PCI不仅可以再次治疗搭桥血管的病变，也可以治疗患者自身其他血管病变。过去在治疗搭桥血管病变时可能会出现远端栓塞或无再流，但在出现了远端保护装置后，可以将血栓网住，避免出现阻塞远端血管。    　　

        近年来，对于急性冠脉综合征，不论ＳＴ段是否抬高，都可以进行紧急PCI，而在此时进行CABG，死亡率将很高。    　　

         过去左主干病变，曾经是搭桥手术的专利。但现在，由于支架技术的发展，对左主干病变尤其是开口部和体部病变，PCI可替代搭桥手术。Park的PCI治疗左主干病变５年随访结果显示，与CABG并无显著差异。2003年中国注册研究介入治疗左主干病变。注册人数221例，手术死亡率4.5%，随访15个月，心性死亡率只有4.5%，需要再次血运重建者为11.7%，治疗部位再狭窄为31.4%。死亡率高相关因素有：女性、左主干病变合并其他部位的多支病变、射血分数＜40%。所以PCI要解决的主要问题是再狭窄发生率高，血运重建率高。   

         洗脱支架：突破再狭窄    　

　    目前的新技术是药物洗脱支架。在RAVEL研究（纳入200余例病人）中，1年随访结果，用药物洗脱支架的再狭窄率和需要血运重建的比率均为0，而裸支架分别为26.6%和13.6%。没有任何不良反应的病人生存率分别为94.1%和70.9%。TAXUS IV 和SIRIUS二项研究均纳入了1000余例患者。在TAXUS IV中，支架内再狭窄率裸支架组为24.4％，而洗脱支架为5.5%；在SIRIUS中二者相对的比率分别为35.4%和3.2%。在随访9个月时，需要靶血管血运重建者SIRIUS分别为16.6%和4.1%，TAXUS IV分别为11.3%和3.0%。在E-SIRIUS研究中，患者病变较复杂，支架也较长，洗脱支架与对照组相比，再狭窄率分别为3.9%和42.3%。晚期血管丢失率，洗脱支架组为0.2mm