循证医学：中国难有“话语权”，难在哪里？

    近日，复旦大学附属中山医院王吉耀教授在国际权威杂志《柳叶刀》上发表了题为《循证医学在中国》的述评，首次将我国循证医学开展情况介绍给全球同行。该述评显示，世界上大多数的临床证据并非来自中国，很少有来自中国的研究结果被纳入系统综述或临床实践指南。

    根据复旦大学循证医学中心的调查结果显示，1999~2008年，包括《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等在内的全球前4名医学顶尖杂志共刊登临床研究论文1880篇，但来自我国内地的论文仅占0.21%；我国自然知识数据库中关于20种常见病的随机对照试验，仅有7%符合方法学的国际标准；与此同时，全球大多疾病临床实践指南中，很少有来自我国的研究成果和临床证据。（Lancet 2010，375:532）

    是否还记得2007年《柳叶刀》杂志曾经发表社论预言：“在不久的将来，中国有可能不仅在研究数量上，而且在研究质量上领先于世界。”这个预言现在看来，似乎更像是天方夜谭。

    那么为何在国际医学领域鲜有来自我国的临床研究数据及证据？我国临床研究工作究竟难在哪里?是机制体制？或是质量悬疑？抑或是结果拷问……

    循证医学应实现“人的价值”

    事实上，最佳的临床试验所得的证据，还要与具体医生的临床经验，以及患者的具体情况及其需求相互结合，进而合理采用这些证据，取得效益，这就是循证医学真正价值所在。——陈可冀

    1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授就曾说，医学生在校期间所接受的知识，有一半在10年内被证明是错误的或不全面的。这个论断对医生来讲是可怕的，临床诊疗实践对严谨性、正确性的要求近乎苛刻，寻找证据、探求真理显得尤为重要，临床医生需要大量的证据支持自己的判断。

    中国科学院院士陈可冀接受记者采访时介绍，从20世纪90年代以来，循证医学日益发展，可称临床医学科学史上的一场重大变革。它强调遵循科学证据的临床医学，核心在于临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳的科学研究成果的基础之上，其所得出的有关疗效评估的结论最终使大量患者从中获益。

    “这也就是为什么我们要做临床试验的原因。”中国乔治中心武阳丰教授认为，循证医学所主张的随机对照试验是确定临床上某种治疗措施的有力支持体系。科学设计，随机对照，质量良好的大样本临床试验往往能得到恰当的有说服力的研究结果。而由此得出的大量高质量的临床试验助于我们更好地修订临床指南，制定临床防治策略，规范诊治行为。

    政府资金支持还需“加固”

    中国真正缺少的是科学的态度和观念。本质上讲，临床试验是一种生产活动，需要消耗资源、而各种资源是有限的。呼吁政府相关部门对我国循证医学发展给予必要的政策和资金扶持。——胡大一

    对于我国临床试验开展的现状，陈可冀院士说：“我国真正值得称道的循证研究还较少，这与客观条件有限及缺乏足够的资金有关，很大程度上制约了临床医学的进步，不理解和不接受的确大有人在。近年来，这种心境或状况已略有改善。”

    广义的讲，临床研究主要包括了两个部分：一类是新药临床试验，由申办方发起；另一类是上市后的药物和其他类型临床试验，主要由研究者发起。

    “关键是我们怎么走新药研发路线，用什么样的标准来衡量自己。”武阳丰说，大规模临床试验和药物研发密不可分。每年，发达国家可能或有几百种新药研制成功并上市，可是中国一类新药每年却寥寥无几。所以新药的研发必须和国际接轨，用国际标准的方法来研究。

    南京医科大学附属第一医院黄峻教授希望通过建设国家级的临床试验平台等途径，为医生投入临床研究提供便利，也将改善现有临床试验的水准质量。

    “资金，资金，还是资金！”这是阜外心血管病医院陆宗良教授接受记者采访时的开场白。经由其总负责的中国冠心病二级预防研究（CCSPS）是历时8年的国家“九五”攻关课题，国家给予资金仅为80万，可想而知其中的困难与曲折。

    虽然国家的临床研究的资金尚存在缺口，但几位专家纷纷表示，还是希望国家更多的设立临床研究基金，从而保证相关研究的有效运行。

    然而对于国家科研资金少的观点，武阳丰教授则给出不同观点：“我国每年的科研经费都是以20%的速度增长，但很多的钱并没有真正用到‘刀刃’上。所以这不是问题的关键，关键的是机制、体制要变革。”

    人才培养要冲出“桎梏”

    21世纪什么最重要？人才。一定要组建起核心团队，并选对人，用好人。鼓励更多的中青年医生“走出去，带回来”，更快更好地形成临床和科研复合型人才。——胡大一

    “要提升我国循证医学研究的整体水平，让我国的临床研究成果和数据获得国际认可，缩短我国和国际上的差距，很重要的一点是科研队伍缺乏。我国循证医学开展不够普遍，这和临床医生的传统观念有关，过分强调个人从医的经验，对个人经验的可重复性或不确定性的理解和观察不够有关。”陈可冀院士如是说。

    “国内临床医生缺乏做临床研究的系统培训，”胡大一教授直击痛处，临床研究的设计、实施其实是一门学科，而中国没有任何一所医学院开设这门专业，国内高质量的教学书籍也不多，这的确是一个很大的问题。

    大多数临床医师接受正规研究方法学培训的机会很有限。中国临床医生往往对临床经济学、卫生统计学等交叉学科知之甚少，导致临床数据的收集、应用和研究的规范化等未能“达标”。而且不同地域的医生获得科学证据的机会不均等。

    黄峻教授建议：“应积极为临床医生提供充分的培训机会，教授其科学的试验及统计方法。”

    胡大一教授则规划了未来之路：以医院为基础，流行病学和临床科室应紧密结合，形成整合团队，这是我国开展临床研究的重要途径。

    事实上，经过十余年的努力，我国逐渐有一批优秀的研究者及药物临床试验机构得到国际认可，承担着各类临床试验，经验也日益丰富和成熟。像武阳丰教授创立的中国乔治中心，为中国的循证医学工作，如在慢性病调查和管理等领域做出了很多至关重要的工作。

    北京大学第一医院的霍勇教授颇有感触地说：“随着国力增强，相信未来我国临床医学研究会有很大的进步，临床医学各领域不平衡现象也会有所改善。下一步会加强临床研究的组织、设计和实施，与国际接轨。另外，临床医生一定要有研究的意识，即使是最基本的工作，比如每位医生都应把自己所做病例的随访做好，那么这就是可贵的。此外，还应积极将中国现有的研究进行总结和分析，并向国外介绍。”

    药品企业该大胆“出手”

    目前，国内药品企业临床研究还仍然处在投入意识、实力都较薄弱阶段，问题是政府、人员、企业三方如何找到一个做事情的标准，达到统一共识，这个契合点在我国找到不容易。——武阳丰

    对于任何一项研究而言，主要目的在于探讨某些尚未知晓的领域。可以理解，当研究设计者热切期待通过一项研究证实自己的假设时，当研究组织者满怀热情启动一项研究时，当研究资助方慷慨斥资支持一项研究时，任何一方都希望该研究得到其所预期的阳性结果，甚至期盼着意外的惊喜。然而，科学终归是科学。

    “在上世纪90年代那种要药品行业急功近利，无序竞争的情况下，北大维信真正投入一项研究的勇气，尤其难能可贵。”武阳丰坦言，药品企业领导也许很认同走临床研究之路，认为“应该用这样的方式来做循证”，于是勇敢出手；另外一种则是很多企业具备研究实力，也认可这种模式，但担心试验本身的质量问题，或者担心最后的试验结果为阴性，这些都大大阻碍了研究进程。

    CCSPS研究的试验药品血脂康是由北大维信无偿支持的。业界比北大维信资金实力强的企业也有，但是有北大维信这种魄力和胆识的并不多。我认为这首先是企业领导观念的问题。北大维信看得很长远。武阳丰教授数对此颇有感触。

    胡大一教授进一步强调，中国药品企业害怕结果呈现阴性，不像北大维信的胸怀，因此大多数没有足够的胆识和勇气，结果是北大维信是幸运的，血脂康是幸运的。

    中国循证路在“脚下”

    如何解决中国心血管领域最迫切的问题？途径就是利用好现有证据和进一步开展新研究。从这点讲，无疑CCSPS研究并未引起医学界更加广泛注意。我建议应该广为提倡其研究思路和方法，并推广应用于临床。——陈可冀

    在采访中，几位专家纷纷表示，鉴于我国的现状，希望我国的临床研究者应多多参与这些高水平的国际多中心研究，更多更早地获得创新药物开发的国际经验，从而为开展我国的循证医学研究奠基；更重要的是以此为突破口和契机，加快我国新药自主创新的步伐。

    一篇发表在《Nature》上的文章指出，如果一个国家在与科技大国竞争时，根据的是别人制定的游戏规则那将是非常危险的，因为那些规则的制定者考虑的是自己迫切需要解决的问题。那么什么是中国当下重中之重？

    2009年，中国疾病预防控制中心杨功焕等在《The Lancet》上撰文指出，中国人群的流行病模式转换已经完成，从传染病和母婴疾病为主转换为慢性病和伤害为主。显然，这个慢性病中的高血压、血脂异常、脑卒中等是罪魁祸首。

    据2002年中国居民营养与健康调查显示，我国18岁以上人群血脂异常的患病率为18.6%，患病人数按照2007年人口估算达到2亿，时至今日，其严重状况可想而知！因此，对于血脂异常等慢性病的研究显得如此紧迫。

    黄峻教授认为，第一个应用我国自主研发的药物，第一个拥有本土证据的大规模的调脂研究CCSPS，历经8年证实，血脂康使冠心病事件总危险降低45%，因此被中国血脂异常指南所纳入推荐。再比如由中国专家完成的中国急性心肌梗死治疗研究（CCS-1、CCS-2）等均得到了国内外的广泛认可和影响。而且这些都是中国迫切需要解决的问题，希望这些领域的权威研究能越来越多。

    临床试验表象为解决临床的诊疗问题，但本质上它正在解决着重大的民生问题。特别是当下时代，中国指南、共识等采用的大多数循证医学证据均是国外研究的舶来品，但东西方人确实存在体质差异，所以根本无法也不能全部照搬国外的研究结果而盲目的应用到中国人身上。

    文章来源：医师报