房颤诊疗“七大纪律”
来源： 发布时间：2010-06-30 10:45
大连医科大学附属第一医院 杨延宗
3月27日，太原，“心律失常诊治新理念巡讲中国行2010”成功将学术讲座和手术巡回演示合而为一。5月21日，“心律失常诊治新理念巡讲中国行2010” 首次涵盖高血压和心力衰竭的现代治疗与进展等与心律失常诊疗密切相关的心血管病临床诊疗内容，在山水相连、海天一色的滨海大连为心电学工作者又搭建了一个兼具提高心律失常和心血管疾病诊治水平的互通平台，为促进心电学工作者与临床医生的渗透与融合、影响与共进不断自善其身。
作为临床最常见的心律失常，人们对房颤研究的热情不减，近年已就临床分类、临床控制策略、一级或二级预防等方面达成共识。未来将在深入研究确切的离子和分子机制，开发疗效确切、副作用小且使用便捷的抗房颤药物和抗栓药物，发展更为简便有效的介入根治技术，探讨和确立“高危型”与“逍遥型”房颤评价策略以及规范临床、电生理学分类或个体化处理对策方面取得更大进展。
1903年，有学者将心电图发现的异常电激动命名为房颤，距今已逾百年，而人们对它的研究热情不减，尤其近20年来，人们对于房颤分类的认识发生了不小的变化。目前建议将房颤分为：初发性房颤，即第一次经心电图证实的房颤；阵发性房颤，即房颤持续时间<1周，可自行转复；持续性房颤，即房颤持续时间>1周，须干预转复；持久性房颤，即房颤持续时间>1年，未转复或转复失败。鉴于学者们意识到以往认为的“永久性房颤”可经导管射频消融或外科手术有效复律并可较长时间维持，因此更名为“持久性房颤”。一字之差，意味着房颤治疗决策的变革与进步，也提醒临床医生，即使持续较长时间的房颤患者依旧有可能通过积极干预转为窦性心律，因此我们不应放弃。
房颤的病因和诱因 不忽视
在房颤的相关病因及诱发因素中，虽然大部分房颤均与器质性心脏病有关，但临床医生也决不能忽视孤立性房颤或特发性房颤的存在，既要做到不能过高估计冠心病与房颤的关系，同时也不能低估高血压、甲状腺功能异常等常见诱发疾病或大量饮酒、情绪激动等诱发因素对房颤发生发展的影响。再有，不能轻视触发性电活动及特征性心电表现与房颤发生的关系，例如多数房颤发生前可有先兆性表现，如常规或动态心电图出现的早搏（频发房早、“P on T”房早或早搏不下传的房早二联律等）或短阵性心房电活动紊乱（短阵性房扑等）现象对房颤发生均具有很高的阳性预测价值。
阵发性房颤早期治疗 不保守
由于阵发性房颤潜在进展为持续性或持续恶化为持久性房颤的危险，到时再积极复律将十分困难，因此临床医生应采取更为及时和有效的药物或介入干预。目前药物治疗仍是一线的干预手段，首选以尽量减少阵发性房颤发作和持续时间为目标的节律控制策略。已被证明有效的药物包括依布利特、心律平和胺碘酮，推荐级别均为Ⅰ类，其中无器质性心脏病患者首选心律平，而存在器质性心脏病尤其伴心功能不全者首选胺碘酮，地高辛和索他洛尔的疗效欠佳。再有，临床医生还应积极采取导管射频消融通过肺静脉电隔离方法实现完全消除引起阵发性房颤的触发活动，研究显示远期随访成功率为75%～84%，平均1.5次导管射频消融患者的成功率高达90%。
持续性房颤复律尝试 不放弃
遇到持续性房颤患者，多数医生选择频率控制策略，但目前很多专家建议应积极尝试节律控制治疗，并尽可能维持窦性心律以减少房颤所致的心房电重构。毋庸置疑，电复律是最有效的转复手段，但近年多项前瞻性随机对照研究（CTAF、SAFE－T研究等）均证实了以胺碘酮为代表的规范抗心律失常药物复律的有效性，成功率约为50%，因此仍不失为重要的复律选择。此外，导管射频消融治疗趋于成熟，以及存在复律后长期维持效果优于电复律和药物复律等优势，受到越来越多医生的关注，已成为临床复律治疗的基本和重要手段，但在简化术式、提高一次成功率等方面还需继续努力。
持久性房颤室率控制 不低估
对于持续性房颤未能实现有效节律控制的患者，频率控制就显得尤为必要，因为长期快速、不规则的心室率不仅可引发患者的临床症状，还可能造成心功能的进行性恶化以及继发心律失常性心肌病。无论通过抗心律失常药物干预还是介入治疗措施，频率达标是硬道理，即静息状态为60～80次/分且轻度活动后为90～115次/分，而心室率达标的判断应依据24小时动态心电图、平板运动试验或6分钟步行试验。
房颤导管射频消融治疗 不怀疑
近年随着导管射频消融治疗房颤患者的研究不断深入，随着导管射频消融技术的不断完善，目前临床应用进入良性发展阶段，2009年国内的总手术量约8500例。目前就房颤患者导管射频消融治疗基本达成共识：对于阵发性房颤，尤其是发作频繁、间期短或临床症状严重的患者，导管射频消融是一线和有效的根治方法；对于持续性或部分持久性房颤患者，导管射频消融是可选的有效措施；对于临床症状较重、心功能受损明确或血栓栓塞高危的患者，导管射频消融更应成为优选手段。目前其在维持窦性心律方面的地位与胺碘酮几近等同。
血栓栓塞并发症预防 不犹豫
为有效改善房颤患者的远期预后，医生除积极处理原发病和干预心律（率）外，还必须重视血栓栓塞并发症的预防。研究显示，未经抗凝治疗房颤患者经食道超声心动图的心房血栓检出率为14%，接受华法林抗凝治疗者的平均检出率不足2%，而老年房颤患者更需积极抗栓治疗，但需适当下调INR目标值。
——引自Elsevier Med
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