2010 高质量降压需“四面出击”

福建医科大学附属第一医院心内科  林金秀

    在主题为“高血压及相关疾病的处理”的讲座中，福建医科大学附属第一医院心内科林金秀教授表示，截至目前，虽然2010年在高血压领域并未发布重大临床研究结果，但包括ACCORD-BP、NAVIGATOR、INVEST-BP、ASCOT-BPV、VALUE-HR等在内的降压治疗临床试验和分支研究仍然为临床医生带来许多有关高血压临床诊疗的重要信息和全新理念，透视出2010年四大高血压防治热点：
 
    1.优化、简化联合治疗策略；

    2.个体化制定目标血压；

    3.平稳降压；

    4.控制心率和改善昼夜节律。

    中国三级甲等医院门诊高血压患者治疗现状登记研究显示，心内科、肾内科、内分泌科的高血压患者中血压<140/90 mmHg者的占48.0%、40.7%和44.1%，平均为44.6%。林教授表示，上述结果提示我们，提高血压达标率的道路依然十分漫长，除寄希望于新型降压药物的研发外，现阶段国内外的相关指南均推荐优化、简化的联合治疗作为主要降压方案，新近美国高血压学会（ASH）发布的有关联合治疗的立场声明可能更为贴合临床实践（表1）。
      第三，高质量降压除达标外，还需注重血压的平稳控制。ASCOT-BPLA显示，CCB/ACEI（氨氯地平/培哚普利）在全面降低心血管病患者的终点事件发生率和死亡率方面明显优于传统的β受体阻滞剂/利尿剂（阿替洛尔/苄氟噻嗪）。而且，今年发布的最新ASCOT-BPV亚组分析进一步证实，氨氯地平/培哚普利组的收缩压变异更小，可能解释了在相同血压降幅前提下的临床获益的显著差别。因此，短时和长期的平稳血压达标同样对改善患者预后至关重要，但如何规范地测定和评价血压变异还是尚待解决的问题。    再有，降压是硬道理，但近年的流行病学研究以及有关降压目标值的临床试验等循证医学证据使人们确信，血压并非越低越好，“适度降压、个体化降压”才是硬道理。因为不同临床特征和危险分层的高血压患者实现临床获益所需达到降压目标值应有所区别，各国高血压指南已经对不同高血压人群进行了个体化降压界定（表2）。因此，林教授认为，临床医生应重新思考降压目标值：收缩压≥140 mmHg时，即使在老年患者，轻度降压即可带来明确的临床获益；收缩压降至130～139 mmHg时，继续降压的益处可能有限；即使对于合并糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的高危患者，血压降至<130 mmHg的获益可能已不明显甚至弊大于利；降压目标的设定必须个体化。

　　
    最后，林教授还希望临床医生高度重视心率和节律异常的危害，应当象关注血压一样关注心率，减慢心率已成为心血管病防治的独立治疗指标。VALUE研究已证实，基线心率增加10次/分，主要终点事件（心血管病发病率或死亡率）风险增加22%；心率处于最高五分位数（≥79次/分）患者的每年主要终点事件发生率显著升高；心率增快对预后的不良影响独立于血压控制。近期《Hypertension》发表的研究提示心率每增加1次/分则死亡率上升1%。而且，昼夜心率的节律变化同样与高血压患者的心血管预后密切相关。遗憾的是，目前尚无有关高血压患者的心率控制目标的具体建议，林教授表示该目标定在55～70次/分可能较为合理。
  
    ——引自Elsevier Med