决定狭窄率90%以上的病变是否置入支架：血流储备分数（FFR）优于血管造影

    To Stent or Not To Stent: Fractional Flow Reserve (FFR) Trumps Angiography in Diagnosing Blockages up to 90%

    2010年6月23日——2009年1月发表的FAME研究显示，血流储备分数（FFR）替换标准血管造影来决定是否在阻塞的冠脉中置入支架，结果使支架置入率减少三分之一；更重要的是，同时降低了三分之一严重不良心血管事件，诸如心脏病发作和死亡。

    这些结果即使随访2年后仍然保持完整。

    目前，FAME研究数据的附属研究发表于6月22日的JACC杂志，作者总结称：“多支CAD的患者中，冠脉造影在识别缺血导致的血管狭窄上不如FFR适合。血管造影与功能性狭窄严重程度的差异不仅出现在50%-70%的狭窄范围内，同时也出现在71%-90%的狭窄范围内。”

    血管造影长期被认为是诊断冠脉疾病的“金标准”，而现在，利用新技术确定缺血情况的人们视其为不适合的、错误的方法。（作者还指出非侵入性应激试验在确定多支病变缺血时同样是错误的。）

    血管造影是冠状动脉的影像，通过 X线和对比剂染色显示是否有血管阻塞存在。当心脏病学家看到阻塞超过50%以上，他/她经常决定打开动脉应用球囊血管成形术，然后在动脉开口处置入支架。

    针对该诊断方法的评论称之为“视觉-狭窄 反射”——如果你看到阻塞（狭窄），那么你会不自觉的认为它需要置入支架。然而，病例不是经常如此的。

    FAME研究反驳了该方法用于多支血管病变（一支以上的血管狭窄）的患者。利用导管测量阻塞处两侧的血压，成为血流储备分数（FFR），心脏病学家能够更加准确的确定斑块是否形成而真正的导致显著缺血（低血流）。与血管造影相比，FFR使支架置入量减少，且28%的患者获得更加的预后。

    本周JACC的作者所显示的是，FFR指导支架置入的优越性不仅存在于50%-70%的“中等狭窄病变”（由血管造影测量）中，同样存在于狭窄更严重的病变中。由FFR测量的冠脉狭窄50%-70%范围内的血管三分之二是无关紧要的。换句话说，该范围内仅三分之一的狭窄导致缺血；这些病变中三分之二置入支架不仅是多余的，而且可能产生更多的不良事件。

    然而，即使在狭窄更严重的71%-90%范围内，FFR测量的五分之一的狭窄无关紧要——不需要置入支架。仅狭窄程度在91%以上的需要置入支架，实际上这些病变非常显著且患者可以从置入支架中获益。

    该研究的影响面非常广泛。作者指出很多患者诊断为三支病变，可能事实上仅有一支或两支血管有病变。他们还指出如果很多血管造影vs.外科手术的研究利用FFR取代血管造影来决定是否需要置入支架，那么，结果改善可能更倾向于血管造影。同样的，COURAGE试验可能也显示了血管造影和支架置入更大的益处。

    相当有趣的是，冠脉血管成形术的发明者Andreas Gruentzig设计的最初的球囊导管内置有测量冠脉压力功能的装置。Gruentzig认为该特性决定球囊是否充分在动脉内打开。他强力支持将他手术的结果编写成文章，并应用冠脉内血压作为球囊扩张的指导。

    但是随着球囊血管成形术的成长，逐渐开始应用于复杂病例中，相对较大压力的测量设计被导管制造商所丢弃，旨在创造小之再小的球囊特性，球囊可以到达血管狭窄处，并穿越更多弯曲的冠脉解剖结构。

    直到现在也是如此。今天，专业的FFR导管由两家公司生产：Volcano公司和圣犹达公司（该公司资助了本周的JACC研究，即最初的FAME试验）。但是尽管这些研究显示了显著的优越性，但是FFR在所有经皮冠脉介入（PCI）治疗的应用率仅10%-15%。两家公司都感觉到这在逐步改变中，随着更先进的设计，将FFR的技术融入导管室，该新的诊断方法将被更多的心脏病学家所接受，使更多的患者受益，且为医疗保健系统降低花费（较少的支架置入）。

    来源：http://www.ptca.org/news/2010/0623_FFR.html

    《医心评论》邢君 翻译 张文智 校对