质子泵抑制剂、氯吡格雷与支架置入：没有风险么？FDA资料即将公布

    PPIs, clopidogrel, and stent implantation: No risk? FDA data coming soon

    2010年EuroPCR会议上，Ioannis Tentzeris医生（澳大利亚维也纳医科大学）报道了他们的一项入选了1200例置入支架的患者在服用氯吡格雷期间与质子泵抑制剂（PPI）同时应用的风险的研究，结果显示二者联用并没有增加死亡率、因发生急性冠脉综合征（ACS）所致的再次住院、支架内血栓形成或者12个月各种联合终点。因此，他们称对于置入支架给予双重抗血小板治疗需要胃粘膜保护治疗的患者不应该禁用PPI。

    但是分会场主持人Dominick Angiolillo医生（美国弗罗里达医学院）称：“Tentzeris医生的结论太不严谨，你是一位年轻、有前途的心脏病学专家，并且有一个充满前景的职业。如果你的患者在服用氯吡格雷期间你开始给服用奥美拉唑后发生了支架内血栓，他回来找你说：’医生，你知道么？你是有责任的…..’，有诸多的因素需要考虑。”

    没有显著差异

    Tentzeris医生及其同事比较了2003年1月至2006年12月期间1210例连续性患者支架置入后在服用双重抗血小板治疗，在随后平均8个月（1~12个月）死亡率、ACS、支架血栓形成或三种事件联合终点在PPIs组发生的例数较高，但在上述任何一种事件没有统计学差别。

    应用与不应用PPI不良事件比较

 
    调整基线的差异后，两组无事件生存率差异相似。亚组分析也不能确定服用PPI亚组人群显示出更高的不良事件。

    Tentzeris总结时说道：“在双重抗血小板治疗期间联合应用PPIs并没有增加全因死亡、因ACS再次住院、支架内血栓形成或者支架置入术后三种事件联合终点。”

    但是对于Angiolillo医生的否定意见，Tentzeris向听众们阐述到他们入选的患者中75%服用潘妥拉唑，“并不抑制细胞色素P450，因此对于这类需要服用PPI的患者可以给予潘妥拉唑。先前的研究表明应用潘妥拉唑血小板对氯吡格雷的反应明显好于应用奥美拉唑。”

    然而Angiolillo医生指出，该研究并不能确切的支持应用PPI没有问题的观点。如果详细的分析资料如支架血栓形成的优势比是2.5，并且这些数据都比较小，如果扩大样本量，可能就会出现统计学差别。因此，正确的结论有待进一步研究，还是应该重视一些相关的警告。

    会议结束后，Angiolillo对心脏在线说：“因为药物动力学和临床的高度不一致性，导致相当大的困惑而掩盖了本应有的结论。事实上，专家们对仅有的氯吡格雷联用和不联用PPI药物的随机对照临床试验结果警告服用较不服用PPI会带来更大的害处。”

    问题是我们是否按照FDA的建议执行？我的答案是肯定的，原因是我们需要将站在FDA或者药物管理者的角度考虑……，同样广泛应用的药物氯吡格雷和PPI若同时应用，即使是最小的安全性担忧、较小的相互作用也会产生巨大的影响。

    关于一些患者在服用氯吡格雷期间确实需要胃保护的讨论，Angiolillo医生承认服用潘妥拉唑可能没什么问题，因为后者不干扰2C19或者最小的干扰，或者应用H2受体阻滞剂。

    怀疑FDA的警告学家们多是基于事实的资料的公布确认二者联用确实是个问题，但是介入专家必须承认资料是有道理的，很明显，很多人已经接触到这些资料，这些结论也是基于这些资料得来的。今年下半年会有这方面的资料公布。

    （阜外医院 高立建 翻译）