注册研究阐明支架血栓发生时间的影响

    Registry Sheds Light on Effects of Stent Thrombosis Timing

    来自真实世界的置入药物洗脱支架（DES）后发生支架血栓患者的注册研究显示，支架血栓的发生和预后的改变依赖于事件何时发生。研究在循环杂志出版前在线发表在2010年6月21日。

    由东京大学（日本东京）Takeshi Kimura, MD领导的研究组及同事，研究了“日本支架血栓的回顾和重新评价注册研究（RESTART）”中发现的入选患者中611例早期、晚期和极晚期肯定支架血栓间的差异。受试者在置入西罗莫司洗脱支架（Cypher, Cordis/强生，迈阿密湖，佛罗里达州）后发生支架血栓。但是仅１例是血管造影确诊的。

    总的来说，322例发生早期（支架置入后30天内）支架血栓，105例晚期（31～365天之间），184例极晚期（１年以上）。

    早期、晚期或极晚期支架血栓患者之间的基线人口统计学资料具有显著差异。与晚期/极晚期事件密切相关的因素包括：

    •血液透析

    •晚期肾病（没有进行血液透析）

    •没有冠状动脉左旋支靶病变

    •慢性完全性闭塞靶病变

    •任何既往PCI

    •年龄65岁

    以下此外，晚期vs.极晚期病例患者的基线特征也有显著差异。极晚期组患者很有可能存在以下情况：

    •进行血液透析

    •既往有心衰病史

    •患有胰岛素依赖性糖尿病

    •体重指数低(< 25 kg/m2)

    69%患者临床表现为ST段抬高ACS，23%为NSTE-ACS，8%发生心脏骤停或心室颤动。这些比例并不因支架血栓发生时间不同而有明显变化。然而，最初TIMI血流级别在发生支架血栓的时候根据发生时间不同具有显著差异，晚期组TIMI血流2或3级的患者比例较早期和极晚期组高。

    支架血栓发生时抗血小板治疗同样根据事件发生时间不同而有显著差异（表1）。

    表1.支架血栓发生时抗血小板治疗状态 

  
    36%患者在发生支架血栓之前终止抗血小板治疗，多数仅停用噻吩吡啶类药物。停药和支架血栓发生时间间隔的中位数是121天。然而，那些同时停用噻吩吡啶类和阿司匹林的患者停药和支架血栓发生时间间隔缩短至13天。

    不管支架血栓何时发生，治疗情况普遍相似。97%的患者进行了PCI，血栓抽吸和再次置入支架的比例为36%。最终PCI后达到TIMI 3级血流的为84%，仅1.2%的患者需要紧急CABG。

    89%的患者支架血栓后发生MI。随访期间，目标事件发生后1年复发支架血栓的累积发生率为4.6%。有趣的是，目标事件发生后，累积死亡发生率在极晚期支架血栓组显著低于早期和晚期支架血栓组。然而，在校正基线人口统计学资料后，早期vs.极晚期组的差异显著性位于边界线（HR 2.09; 95% CI 1.07～4.07; P = 0.03），晚期vs.极晚期组没有显著差异（HR 1.29; 95% CI 0.61～2.74; P = 0.5）。

    据Dr. Kimura和同事们称，支架血栓发生时间与基线人口统计学资料、TIMI血流分级和死亡率改变的关系“提示，根据SES置入后支架血栓发生时间，主要病理生理学机制可能有差异。”

    特定于Cypher支架的结果

    在与TCTMD的电话采访中，普斯医院（拉荷亚，加利福尼亚）的David Kandzari, MD称，尽管已经认识到早期和晚期支架血栓发生的病理机制不同，但该研究是首个根据事件发生时间来描述临床预后的研究。

    Dr. Kandzari称，“结果显示早期支架血栓似乎会引起最大的危害，但是他们也提出疑问，为什么通常意外突发的晚期和极晚期支架血栓（事件）的预后可能有所不同。对于事件的发生是否可以进行预处理？支架血栓发生前是否有再狭窄的发生，以致事件发生之前心肌血流的改变和并发症的发生？该研究提供了（部分）答案，但肯定不是这些问题的所有答案。”

    他说，由于病理机制为多因素，很可能随时间的延长，由早期支架血栓的机械性原因发展为长期的生物学原因。
“早期支架血栓的原因不在于药物或聚合物，更常见的是支架机械性能的原因，如扩张不完全、贴壁不良或残留的边缘夹层，这些情况在手术时不是很明显。” Dr. Kandzari说，“随着时间的推移，晚期和极晚期支架血栓的原因也不是药物，因为在多数病例中，药物随着时间的发展已从支架中释放耗尽，而聚合物和可能的高敏性或晚期贴壁不良可能成为原因。”

    他补充说，一个未解决的主要问题是，即使经过血管造影确诊的病例，也不能确定因治疗不当、动脉粥样硬化进程加快甚至炎症导致的事件，是否发生在支架内或邻近区域。

    但是Dr. Kandzari警告称，这项日本研究的结果特定于Cypher支架，不应该推及其他类型的DES。此外，日本治疗模式的不同可能至少能够解释部分结果。尽管急性MI是支架血栓的显著预测因子，但是STEMI患者不包括在研究中，因为在日本治疗急性MI时仅应用BMS。而且，直到最近氯吡格雷不能在日本应用，所以最初应用的噻吩吡啶类药物是噻氯匹定。此外，糖尿病和肾病在日本非常流行，这使得PCI人群与其他国家不同。

    Dr. Kandzari总结称，“同很多观察性经验一样，我们现在借鉴不同国家的经验，我认为该研究描述了特定支架如何在一个特定的国家内就目前的治疗情况应用。”

    研究细节

    支架血栓由一名医生和临床研究协调员判定，基于各中心研究者报告的血管造影表现和ACS症状。各中心研究者通过向患者和（或）其亲属询问依从性来评估支架血栓发生时抗血小板治疗的情况。

    来源：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=91800

    《医心评论》邢君 翻译 Melody 校对