Resolute-AC研究1年结果及启示

    在2010年欧洲血运重建会议（EuroPCR）上，Resolute All Comer（简称Resolute-AC）研究及1年结果备受与会者瞩目。作为首项在真实世界中比较第2代药物洗脱支架的临床随机试验，Resolute-AC研究具有重要临床意义，1年随访结果提示，佐他莫司洗脱支架（ZES）和依维莫司洗脱支架（EES）的不良事件发生率较低，具有较好的安全性。下文着重介绍该研究1年结果及其临床意义，以飨读者。

    旧闻：Resolute-AC研究背景

    第1代药物洗脱支架（DES，西罗莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架和磷酸胆碱涂层-ZES）的应用，大大降低了既往应用裸金属支架导致的支架内再狭窄发生率。然而，应用第1代DES后的极晚期支架血栓形成一直是人们对DES安全性关注的焦点，而且第1代DES还有支架断裂和置入术后并发动脉瘤等问题。由此催生出以应用新支架平台和采用生物相容性更好的聚合物为特征的第2代DES，例如ZES和EES。

    ZES在139例患者最初临床应用中显示出良好结果，4个月血管造影显示，支架内晚期丢失为（0.12±0.26）mm，9个月支架内晚期丢失为（0.22±0.27）mm。3年临床随访显示，主要临床不良事件发生率为11.6%，心肌梗死发生率为5.4%和靶病变重建率为1.6%，无患者发生明确和可能的支架内血栓。

    鉴于过去应用第1代DES的临床研究均是在处方（on-label）适应证下完成的，限制了其临床常规应用，Resolute-AC研究是首项在真实世界（off-label适应证）中比较第2代DES的随机对照研究，故具有重要的临床意义。

    新知：Resolute-AC研究1年结果

    研究纳入欧洲15~20所医院2292例患者，比较ZES组（1140例）与EES 组（1152例）1年靶病变失败率（TLF，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和缺血驱动的靶病变血运重建）。Resolute-AC研究应用的ZES和EES均是第2代新型药物洗脱支架（表1）。　

    Resolute-AC研究入选患者的标准包括：①年龄≥18岁；②症状性冠状动脉疾病患者；③依据指南适合应用DES治疗的患者；④具有1处或多处直径狭窄>50%的冠状动脉病变（参考直径2.25~4.0 mm）且可接受支架治疗的患者；⑤患者适应证、病变长度和血管直径符合研究支架的使用说明；⑥患者愿意参加研究并签署知情同意书。排除标准为：①妊娠女性；②不能耐受抗栓治疗或对支架成分或对比剂过敏；③在到达主要终点前参加其他研究；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后6个月期间计划接受外科手术的患者（除非在外科手术围手术期接受双重抗血小板治疗）。　 

    两组入选患者基线特征无显著差异，介入手术特征相似。随访1年结果显示，ZES组TLF主要终点事件发生率不逊于EES组，分别为8.2%和8.3%（图1）。两组主要复合终点靶病变重建率无显著差异（图2）。两组仅确定的支架血栓发生率存在差异，1年内ZES组确定支架血栓为13例（1.2%），而EES组为3例（0.3%），ZES组早期血栓例数较多，但两组按照美国学术研究联合会（ARC）定义的确定和可能支架内血栓发生率无显著差异（表2）。

    此外，该研究随机对部分患者进行血管造影随访。入选患者平均年龄64岁，23%的患者合并糖尿病，急性心肌梗死占29%，每例患者平均有1.5处病变，非处方适应证患者达67%。    血管造影随访结果显示，两组支架内晚期丢失率也相当，ZES组为0.27mm，EES组为0.19mm（P=0.08），符合非劣效标准。

    启示1：研究设计值得借鉴

    Resolute-AC研究是一项前瞻性、随机、国际性、非劣效、开放性和在真实世界来者不拒的Ⅳ期临床研究。

    根据统计学推算，为了达到主要终点TLF的比较，该研究须纳入2300例患者（按1:1随机分配，两组分别须纳入1150例患者）。按1:4比例进行随机分配，两组各须血管造影随访230例患者。临床终点随访时间分别为6个月、12个月、13个月、2年、3年、4年和5年。研究拟进行经冠状动脉定量造影术（QCA）460例（20%），光学相干断层成像（OCT）50例（2%）。　

    点评

    Resolute-AC研究入选患者的平均SYNTAX积分为16分，2/3以上的患者为非处方适应证应用支架，1/4的患者合并糖尿病，几乎30%的患者在过去72小时内发生了急性心肌梗死，充分反应了真实临床世界。

    该试验设计良好，样本量的确定有统计学依据。试验设计的非劣效相对标准为3.5%，期望TLF值为8%。试验包括稳定型心绞痛、无症状心肌缺血、不稳定型心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。试验对冠状动脉病变个数、支数和长度均无限制。病变类型涵盖了无保护左主干、分叉病变、支架内再狭窄和桥血管病变。

    试验入选患者迅速，6个月入选了2700例患者，部分医院每月入选50例。选择参加研究的17所医院均来自欧洲，并且都曾参与过另一项研究（Leaders）。故该研究质量具有可靠保证。

    启示2：研究结果意义重大

    Resolute-AC研究结果显示，ZES在来者不拒的复杂病变患者中，不良事件发生率相对较低，充分反映了新型第2代DES在安全性上的提高，在一定程度上反映了生物相容性多聚物的安全性。

    点评

    在Resolute-AC研究纳入的真实世界大量复杂病变患者中，血栓发生率仍然较低，充分反映了2代支架在安全性上的提高，然而Resolute-AC研究的不足表现在，入选病例数不够多（期望能有6000例以上的病例入选）和随访时间不够长（期望有3年和5年的随访结果）。然而，该试验的设计和实施仍然值得中国同行借鉴。

    总之，与既往的第1代DES临床研究相比，Resolute-AC研究充分反映了真实的临床情况，研究结果具有重要的临床意义。

    来源：中国医学论坛网