GAP-CCBC：行走于理论、指南和实践的精灵

    今年，一个名叫GAP-CCBC（GAP-CCBC是Guideline And Practice：Clinical Case-Based Conference的缩写）的论坛在全国各个会议上出尽了风头，无论是在南方心血管学术会议（SCC），还是在香港心脏专科年会、大连心电学年会、东方心脏病学会议（OCC），还是已经结束的世界心脏病学大会（WCC）和中国心脏大会上都有该论坛的身影。在今日学术会议浮躁的争议中，GAP-CCBC一枝独秀也必有其独到之处。

   “临床医生在遇到具体问题时，要有遵循指南的意识。”

    “感觉差距太大了。平时在工作中闷头干活，自我感觉还不错，但和包括港澳台在内的全国各地专家交流之后，才发现要学的东西真的很多，扩展了自己的视野。每次参加完GAP-CCBC论坛都有继续学习的动力。”来自北京同仁医院心血管中心的郭丽珠大夫在大连心电学年会GAP-CCBC论坛上汇报完自己的病例后坦言。郭大夫汇报了一个安装起搏器后反复胸闷，怀疑肺栓塞的病例。她准备的讨论主要是有关胸闷诊断，以及抗凝药应用等方面的问题，结果现场的专家点评不但直言肺栓塞的诊断有疑问，来自北京朝阳医院西院的张建军教授甚至质疑该患者没有安装起搏器的适应证。

    来自兰州大学第一医院的白明医师报告了一例伴恶性心律失常的急性心肌梗死患者。这例患者在接受了急诊PCI后40天，在运动试验时又发生了恶性心律失常，最终接受了ICD治疗。专家虽然总体肯定了该患者的治疗，但对急诊处理、出院后心力衰竭的二级预防和运动试验的适应证方面提出了中肯的意见。“临床上任何一例患者的处理都是复杂的，就该例患者的处理而言，就涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、运动试验指南、心力衰竭指南和PCI指南等。”来自北京大学人民医院的张海澄教授点评，“这其实也是指南的一个诟病：由于指南往往针对某一项疾病或一项技术，并不是针对患者，在处理复杂的临床情况时考虑的是对指南综合的掌握。而且由于临床情况复杂，现在的指南的建议越来越多，指南变得越来越长。冗长的文件影响了指南的推行力度。在这种情况下，除了要多学习，临床医生在遇到具体问题时，要有遵循指南的意识，脑子里一定要有根筋儿，以便做出最好的决策。”

    “别拿豆包不当干粮”

    心电学年会的GAP-CCBC论坛原本安排在一个较为隐蔽的会场，开始时听众并不是很多。阜外心血管病医院杨跃进教授是GAP-CCBC的创始人，当时正在其他论坛，还没有赶来。主持的几位心电学方面的老专家对这种复杂病例的讨论不是很适应，和老专家同台主持的年轻专家也没有主动把主动权接过来。会场显得有些冷清。大连会组委会的张萍教授来自北京大学人民医院，看到这种情况心急如焚，几次与设在主席台下的讨论专家席上的几位医生沟通，让他们踊跃发言。

    正在这时，杨跃进教授拍马赶到，正直北京大学人民医院的王龙教授介绍一例在左前降支（LAD）置入支架后发生完全性右束支阻滞（RBBB）、完全性左束支阻滞（LBBB），甚至出现III度房室传导阻滞，王龙在陈述这个病例时本想卖一个悬念，结果杨教授当场点破了谜底，“这是由于在LAD置入支架时，导致了间隔支闭塞。并直言，间隔支虽小，但可影响心脏的传导，‘别拿豆包不当干粮’。”王龙当场带头鼓掌，表示敬佩。现场也想起热烈的掌声。之后，GAP-CCBC会场听众越来越多，直至座无虚席。

    这是专家点评GAP-CCBC论坛病例时，观众第二次不由自主地鼓掌。就在一周前香港GAP-CCBC论坛上，来自新疆的何秉贤教授点评一例诊断为致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）合并胸导管闭锁的患者的时说，“我认为，临床医生在诊疗疾病时首先要多考虑常见病和多发病，其次要考虑常见但不典型的疾病，然后才需要考虑少见且不典型的疾病。这例患者ARVD不典型，胸导管闭锁也是不典型。但这例患者严重的甲状腺功能减低没有诊断，也没有处理，而且甲亢是可以治好的，甲状腺功能减低则是治不好的。”这几句话铿锵有力，现场掌声雷动。

    大连会的GAP-CCBC论坛上，现场一名医生继续向杨跃进教授提问，“既然间隔支闭塞可引起严重的缓慢性心律失常，为什么临床所见的绝大多数累及间隔支的前壁心肌梗死未见缓慢性心律失常呢？”杨教授认为，“这是一个好问题，说明提问者思考了。”他现场演示，房室结由间隔支和右冠状动脉发出的房室结动脉双路供血。在房室结动脉缺血时，间隔支闭塞就会引起严重的缓慢性心律失常。他马上复习右冠状动脉，果然王龙教授报告病例的房室结动脉不显影。至此，众皆叹服。

    “没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。”

    杨教授所说的知识不属于经验，也不会在指南中出现，而是临床基本功。他认为，“最佳的临床实践是既考虑患者的病情和要求，医生又有深厚的理论知识、精湛的诊疗技术、合理的临床思维以及丰富的临床经验，还要结合当地的医疗技术条件，选择最佳方案，才能达到获得最佳治疗效果。”其实大多数医生在书中都读到过有关房室结供血的问题，但很少有医生能灵活运用，做到防患于未然的境界。

    对于指南，他还认为，我国目前自己的循证医学证据不多，我国制定的许多疾病治疗指南都是以国外的指南为依据，但对于人种差异、国情如经济条件等情况的不同，是不是都适用于我国的现实情况，是值得讨论的重要问题。

    来自首都医科大学同仁医院的卢长林教授认为，“我们不但要重视临床经验，也要强调，临床医生必须重视向病人提供医疗服务的证据和这些证据的说服力，这高度地体现了对生命的尊重，也是临床医生如何顺应时代发展，提高疾病确诊率和治愈率，减少日益增加的医源性疾病和医疗纠纷所需要解决的重大课题。”

    当前临床医学思维方式已发生了深刻的变化，积极独立地获取指南和医学进展信息，能够掌握并根据病人的实际情况运用新知识和新技术成为临床医生不可或缺的能力。在循证医学时代，虽然权威意见不是临床实践中唯一的或主要的依据，但并不意味着忽视专家在临床工作中积累的宝贵经验。因为他们在病史、查体、诊断方面，具有敏锐的洞察力。对患者无偏倚的观察、准确地判断，是循证医学的前提。

    北京大学第一医院的许玉韵教授则认为，“没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。因此，循证医学不但不能取代个人专长，而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练，善于观察患者，临床基本功过硬。而且，各种医学影像的阅片经验尚不能用循证医学形式的表达。”

    北京大学第三医院的陈凤荣教授认为，“医生不仅要从病人主诉和症状体征中获取诊断、治疗信息，而且要从人群中、从全球范围内、从过去和当时最新的学术进展中获取疾病的诊断和治疗信息；在选择治疗方案和用药时，必须考虑各个方面的因素，不能仅凭单一的指标来判断，这就对医生提出了更高的要求。从这一点考虑，老专家对信息的获取能力显然不如年轻人，需要向中青年专家学习。”

    来源：网易