高血压治疗变革：理念先行

北京大学人民医院 孙宁玲

    高血压病是一个慢性进展性疾病，最终可导致器官结构和功能的进行性损害，因此针对不同进展阶段采取针对性措施应成为当前高血压治疗的整体策略。随着人们对高血压认识渐趋深入，随着高血压相关研究证据的日益完备，随着高血压治疗手段的不断更新，近年高血压防治理念和治疗策略产生巨大变革。

    降压目标需“因人而异”

    人们对高血压认识的不断清晰和全面主要体现在对目标血压的不断修订。1979年，中国高血压指南建议目标血压<160/95 mmHg；1999年和2005年，中国高血压指南建议目标血压<140/90 mmHg；2007年，欧洲高血压指南推荐一般人群的目标血压<140/90 mmHg，高危人群<130/80 mmHg。

    ACCORD、INVEST研究分别证实，相比常规降压，强化降压未能显著降低高危2型糖尿病患者的主要复合终点风险，严格血压控制反使合并冠心病的糖尿病人群的全因死亡和心血管死亡明显增加，低血压、心动过缓和肾功能衰竭等严重临床不良反应风险更高。因此，新的循证数据再次佐证，降压治疗的目标并非越低越好。

    2009年，ESC/ESH对收缩压目标值再评价后指出，普通高血压人群的降压目标<140/90 mmHg，该值在老年患者中缺乏试验证据支持，在特殊患者（如糖尿病和有心血管病史等高危患者）存在不一致的试验证据，而&ldquo;J型曲线&rdquo;现象值得关注。基于当前数据，ESC/ESH谨慎推荐将患者血压控制在130～139/80～85 mmHg，且越接近低限越好，但还需更多的临床试验验证。可见，降压固然重要，但不同人群的降压目标可能不同，不同危险患者的降压底线也可能各异。而且真实反映患者的血压状态仅靠诊室血压测定是不够的，尤其对高危患者，应同步完成动态血压监测或家庭自测血压。

    治疗方案趋“优化联合”

    目前五大类药物仍然是高血压患者的常规治疗选择，单药降压疗效相似，且呈剂量依赖性。值得注意的是，2009年ACC年报明确指出β受体阻滞剂降低冠状动脉/心血管事件的益处仅见于非吸烟患者，因此戒烟对高血压和冠心病患者十分必要。再有，各种指南都不建议β受体阻滞剂与利尿剂合用，因为二者联合的长期治疗会导致糖代谢异常的发生。

    虽然上调单药剂量可增加疗效，但可能同时存在剂量依赖性不良反应增加风险。不同药物的剂量依赖性不良反应各异，依次为利尿剂、CCB、β受体阻滞剂以及ACEI/ARB，因此降压策略应遵循“增加剂量依赖性不良反应低药物的剂量，对剂量依赖性不良反应高的药物以常规剂量联合治疗”的原则，目前国内外相关指南也均推荐优化联合治疗。

    需要优化联合治疗的高血压人群包括老年人、糖尿病、冠心病、脑卒中和肾病患者的高危人群，II级以上的高血压患者。ADVANCE、HYVET、LIFE和INSIGHT研究已证实，ACEI/利尿剂是糖尿病和老年高血压患者的优选联合方案，而ARB联合利尿剂、CCB或β受体阻滞剂可能更适合于心脏结构和功能异常患者。

    近年固定复方制剂的问世为优化降压提供了新选择。与阶梯治疗、顺序治疗或自由联合方案相比，固定复方制剂不仅降压疗效更优越，治疗依从性和服药持续性更理想，且不良反应风险更低。目前固定复方制剂已成为高血压药物治疗的新趋势。

    降压治疗仍“新益求新”

    几十年来，人们对降压药物和治疗手段的研发如火如荼。2007年，抗高血压新药肾素抑制剂诞生，其可使AngⅠ、AngⅡ水平下降，肾素活性降低，同时具有更好的肾脏保护作用。新治疗方法包括：（1）高血压疫苗，适于轻至中度高血压患者，AⅡ抑制类似物CYT006-AngQb的研究处于Ⅱa期临床试验；（2）创新的介入技术为顽固性高血压治疗带来新希望，包括程序刺激改善颈动脉压力反射功能降压、导管颈动脉内交感神经消融术。

    来源：医师报