就如何挑选最佳心脏支架展开的辩论

    纽约（EGMN）——据西奈山复杂冠状动脉及血管病例研讨会某次四方辩论得出的证据，药物洗脱支架正逐渐成为经皮冠状动脉介入术（PCI）中所应用的标准治疗方案，但目前可用于此类支架的药物有许多种，医务人员已就如下事项提出问题：何种支架是最好的？金属裸支架是否仍有应用前景？
 
    此次辩论集中探讨了4种类型的支架：应用依维莫司、紫杉醇或佐他莫司的药物洗脱支架，以及金属裸支架，后者在PCI治疗的备选方案中仍占有一席之地。
 
    印第安纳波利斯市印第安纳州St. Vincent心脏中心的Jim B. Hermiller博士就依维莫司洗脱支架（EES）疗效优于其他支架提出了相关理由，因为该支架更适用于血管更细小、病变更长和病情更复杂的患者。他说：“这些细微的差异可能会导致患者随后在血运重建率上产生巨大差异。
 
    从结构上来说，依维莫司支架支撑杆的厚度较其他支架更小。Hermiller 博士说：“我们知道，传统数据表明，支架的支撑杆越细，内皮细胞覆盖这些支撑杆的几率就越大”。他指出，动物研究表明，在使用依维莫司支架时其支架内皮细胞覆盖率比其他药物洗脱支架都要高，且其近乎与金属裸支架的覆盖率等同。动物研究还显示，依维莫司支架中所包含的氟化共聚物引发血栓粘连的风险较其他支架也更低。
 
    XIENCE V EES试验的主要研究者Hermiller博士引用SPIRIT IV试验 （N. Engl. J. Med. 2010;362:1663-74）的数据表明，应用EES支架1年靶病变失败率较紫杉醇洗脱支架（PES）更低（除糖尿病患者外）。他说，EES和PES支架在其他方面的结果类似。
 
    Hermiller博士说：“没有明确的分割信号表明PES支架显著优于EES支架，然而，如果完全从反面加以考虑，当应用于非糖尿病患者时，与PES支架相比，EES支架为患者带来了深远的益处”。他说，基于ENDEAVOR IV 试验的相关结果，EES支架同样优于佐他莫司洗脱支架（ZES），该研究发现应用PES和ZES支架取得了类似的结果。
 
    纽约长老会医院的Georges Dangas博士反驳说，然而，ZES支架（Resolute，美敦力公司）在心血管事件方面比其他种类的支架更具优势。在ZES支架对西罗莫司洗脱支架（SES）的对比研究方面，ENDEAVOR III试验目前已经积累了5年的可用数据（JACC Cardiovasc. Interv. 2009;2:1199-207）。Dangas博士说：“两者间原有的差异已经随着时间推移逐步缩小了，应用佐他莫司洗脱支架的患者的临床转归要更好一些”。
 
    他说，此外，ENDEAVOR IV试验（该试验对ZES和PES支架进行了对比研究）3年的结果显示，PES组患者过早死于心肌梗死（MI）的几率几乎是ZES组患者的2倍（7.1% 对 3%）。
 
    Resolute All Comers研究 （一项纳入2,292例患者的随机临床试验，其结果于今年5月在EuroPCR会议上公布）的结果表明，应用佐他莫司和依维莫司洗脱支架得到了类似的临床结果。Dangas 博士说：“在1年之后，研究者发现应用佐他莫司支架在诱发支架血栓形成方面风险稍高，但在致死率方面却稍低。”他补充说，在和金属裸支架（BMS）进行对比时，研究证实应用ZES支架患者的MI发病率更低，且在第5年时患者出现术后血管再狭窄的几率为7%对16.5%（BMS支架）。
 
    圣路易斯市Barnes-Jewish 医院的John M. Lasala博士说，与此同时，研究也明确了紫杉醇洗脱支架（PES）（Taxus Liberté，波士顿科技公司）在冠状动脉介入术后再狭窄治疗这一特定领域中的地位。Lasala博士说：“这是对18项上市前研究和11项上市后研究所进行的时间最长的追踪研究记录之一，这些研究总计纳入了超过46,000例患者。”
 
    他说，在过去的数年中，针对PES支架和其他DES系统所进行的研究均得出了类似的结果。Lasala博士报告说，然而，PES支架和以佐他莫司为主的支架系统的不同之处在于，其在血管成形术后晚期支架血管内径减小这一指标上发生漂移的几率更低。他说：“这两种药物洗脱支架在发生血管内径减小这一指标上存在显著差异，该结论不存在任何争议，但研究者在第2年复诊时发现，在参与此项研究的血管成形术亚组患者中，应用PES支架的患者病情稳定，而应用佐他莫司支架的患者在血管内径减小方面所得到的益处减少了”。 类似的偏差在其他研究中也已经得到确认。Lasala博士说：“所以很明显有某种原因导致了这种漂移。”
 
    他说，此外，紫杉醇支架用于糖尿病患者产生了更好的临床转归，这是一项十分重要的检查，因为在需要进行冠状动脉血运重建术的患者中，有1/3的患者即将罹患糖尿病。Lasala博士说：“PES支架是随机临床试验中研究最多的支架，对该支架进行的5年随访研究表明，该支架似乎非常耐用且可预测性极佳，且其不会在晚期血管内径减小这一指标上发生漂移，而我们在对其他类型的DES进行观察时均发现了这一现象。该支架在治疗糖尿病患者方面存在优势，且当用于终末期肾病患者时，该优势可能同样存在。”
 
    华盛顿市华盛顿医院中心的Augusto D. Pichard博士说，即便DES业已得到广泛使用，但支架长度仍是支持应用金属裸支架的因素之一。他说：“短支架更具优势。”
 
    Pichard博士支持应用BMS支架施行“点状支架置入术”。他说：“支架的长度越长，血管再狭窄和血栓形成的几率就越大，点状支架置入术为之后有可能进行的搭桥手术提供了便利条件。”他说，应用点状支架出现支架边缘血管再狭窄的几率<2%。
 
    他概括了应用短支架BMS发生支架边缘血管再狭窄的4种可能情况：不利重构、内膜增生、斑块负荷<50%时及发生球囊预扩张时。在多支冠状动脉病变患者中应用血流储备分数与血管造影术引导PCI的对比试验（J. Am. Coll. Cardiol. [doi:10.1016/j.jacc.2010.04.012]）显示，对已置入支架的患者使用药物治疗更有效。
 
    Pichard 博士说：“在可能的情况下均应避免使用非常长的支架，对于长病变而言，点状支架置入术可能是更好的选择。”
 
    Dangas博士披露说其与雅培制药公司、Cordis公司和美敦力公司存在关系。Hermiller博士披露说其与雅培公司血管部门、波士顿科技公司和St. Jude医疗公司存在关系。Lasala博士披露说其与波士顿科技公司存在关系。Pichard博士说没有与此次辩论相关的情况需要披露。

    来源：爱思唯尔