对于主动脉瓣狭窄高危患者应选用经皮还是外科AVR？
来源： 发布时间：2010-07-12 08:40
纽约（EGMN）--美国心脏病学会发布的指南建议，主动脉瓣置换术应作为I类适应证用于症状性主动脉瓣狭窄患者，但许多症状性患者由于手术治疗风险太大，因而并未接受治疗。
美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Jeffrey Popma博士称，对于主动脉瓣狭窄高危患者，经皮主动脉瓣修补术可能是首选的治疗方法。在美国西奈山复杂冠状动脉及血管病例研讨会上，Popma博士和Satyavan Sharma博士就外科主动脉瓣修补术（AVR）与经皮修补术用于高危患者的各自优势展开了讨论。Sharma博士是印度孟买Bombay医院与医学研究中心的心脏病学教授。
高危患者的特征包括：年龄≥80岁，或者存在诸多合并症，如慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、周围血管疾病、冠状动脉疾病、卒中病史或既往曾接受过心脏手术。Sharma博士指出，一项评价80多岁老年患者接受外科AVR的试验所得到的结果“令人印象深刻”：30天死亡率为9%，5年生存率为56%。
Sharma博士指出Euroscore存在一定的局限性，Euroscore是一种广泛使用的评分系统，可以用于预测外科AVR的死亡率以及选择哪些患者接受经皮AVR。几份近期发表的文献一致强调，Euroscore过高估计了外科手术的死亡率，对于经皮AVR患者的选择也并不是一个理想的评分系统。Sharma博士说，部分本来可以接受外科AVR的患者可能由于Euroscore预测出来的死亡率过高而没有接受外科治疗。
Thoracic Surgery database “with no other comorbidity risk factors.” These patients are Popma博士指出，在胸外科学会的数据库中，一名“没有其他合并症危险因素”的80岁患者死亡风险为2.9%。他指出，这些患者在接受外科手术前通常在其他方面都很“健康”。Popma博士说：“但问题是，如今是否所有症状性主动脉瓣狭窄患者都在接受外科AVR的治疗？答案是否定的。事实上，大约50%的主动脉瓣狭窄患者被心脏科医生或初级卫生保健医生视为不适合接受外科手术治疗。”
最近，来自EuroPCR会议的一份摘要对接受了外科或经皮AVR或没有接受任何干预措施的患者情况进行了报告。Popma博士说，最后一组患者的“情况非常糟”，2年死亡率很高。他补充道：“显然，这些患者的医疗需求没有得以满足，这些患者并非一定不能接受手术治疗，只是属于高危患者罢了。”
Sharma博士说，经皮AVR也有许多挑战。他说，不存在钙化瓣膜，尤其是二尖瓣，才适合接受经皮AVR。非循环支架置入术常用于二尖瓣，可能导致二尖瓣功能早衰。
Sharma博士说：“看过来自技术高超的医疗中心所提供的示范后，我们会觉得经皮AVR看起来非常简单，但经导管AVR实际上可能引发各种并发症，包括穿刺和输送部位并发症以及定位和支架置入并发症，完全性心脏传导阻滞的发生率也非常高。”而且，Sharma博士认为需要在这一核心瓣膜置入永久性起搏器的患者比例“太高了”，在10%~25%。
Sharma博士说，患有周围血管疾病和穿刺部位血管纡曲的患者不适合接受经皮AVR。如果采用经心尖入路，则需要外科辅助，还需进行左心室穿刺。Sharma博士补充道，虽然当外科医生施术经验不足时手术失败率可能会比较高，但在大多数经验丰富的医疗中心，经皮瓣膜植入术的总体成功率可以达到85%~90%。
Popma博士承认，意大利的TAVI （经导管主动脉瓣植入术）登记库显示，术后30天，接受治疗的患者中50%死于非心脏原因；术后2年，在初始队列中保守定义的卒中发生率为9.6%。
Popma博士说，但只要改进了病例选择方案，手术结果会有所改善。“幸运的是，针对栓塞保护这一问题，同步登记库的近期数据显示，如今在接受了经皮AVR的患者中卒中的发生率比以前要低得多。”
Sharma博士总结道：“外科AVR是一种确立已久的技术，如今依然是最主要的治疗手段。当然，我们的确需要更加准确地定义某些问题：不适合接受外科AVR的患者的准确定义，进一步明确治疗成功和临床随访的定义，以及人工瓣膜的耐久性。”
Sharma博士预计，目前正在进行中的包括PARTNER （经导管主动脉瓣置入术）在内的美国和欧洲试验应该会给出一部分答案。Popma博士补充道，目前研究者正在设计开展一项试验，计划在高危和中危患者中比较外科AVR与经皮AVR，这样的试验将会提供更加完整的数据。
Popma博士声明与雅培、波士顿科技、Cordis和美敦力公司之间存在利益关系。Sharma博士声明无相关利益冲突。
来源：爱思唯尔
美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Jeffrey Popma博士称，对于主动脉瓣狭窄高危患者，经皮主动脉瓣修补术可能是首选的治疗方法。在美国西奈山复杂冠状动脉及血管病例研讨会上，Popma博士和Satyavan Sharma博士就外科主动脉瓣修补术（AVR）与经皮修补术用于高危患者的各自优势展开了讨论。Sharma博士是印度孟买Bombay医院与医学研究中心的心脏病学教授。
高危患者的特征包括：年龄≥80岁，或者存在诸多合并症，如慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、周围血管疾病、冠状动脉疾病、卒中病史或既往曾接受过心脏手术。Sharma博士指出，一项评价80多岁老年患者接受外科AVR的试验所得到的结果“令人印象深刻”：30天死亡率为9%，5年生存率为56%。
Sharma博士指出Euroscore存在一定的局限性，Euroscore是一种广泛使用的评分系统，可以用于预测外科AVR的死亡率以及选择哪些患者接受经皮AVR。几份近期发表的文献一致强调，Euroscore过高估计了外科手术的死亡率，对于经皮AVR患者的选择也并不是一个理想的评分系统。Sharma博士说，部分本来可以接受外科AVR的患者可能由于Euroscore预测出来的死亡率过高而没有接受外科治疗。
Thoracic Surgery database “with no other comorbidity risk factors.” These patients are Popma博士指出，在胸外科学会的数据库中，一名“没有其他合并症危险因素”的80岁患者死亡风险为2.9%。他指出，这些患者在接受外科手术前通常在其他方面都很“健康”。Popma博士说：“但问题是，如今是否所有症状性主动脉瓣狭窄患者都在接受外科AVR的治疗？答案是否定的。事实上，大约50%的主动脉瓣狭窄患者被心脏科医生或初级卫生保健医生视为不适合接受外科手术治疗。”
最近，来自EuroPCR会议的一份摘要对接受了外科或经皮AVR或没有接受任何干预措施的患者情况进行了报告。Popma博士说，最后一组患者的“情况非常糟”，2年死亡率很高。他补充道：“显然，这些患者的医疗需求没有得以满足，这些患者并非一定不能接受手术治疗，只是属于高危患者罢了。”
Sharma博士说，经皮AVR也有许多挑战。他说，不存在钙化瓣膜，尤其是二尖瓣，才适合接受经皮AVR。非循环支架置入术常用于二尖瓣，可能导致二尖瓣功能早衰。
Sharma博士说：“看过来自技术高超的医疗中心所提供的示范后，我们会觉得经皮AVR看起来非常简单，但经导管AVR实际上可能引发各种并发症，包括穿刺和输送部位并发症以及定位和支架置入并发症，完全性心脏传导阻滞的发生率也非常高。”而且，Sharma博士认为需要在这一核心瓣膜置入永久性起搏器的患者比例“太高了”，在10%~25%。
Sharma博士说，患有周围血管疾病和穿刺部位血管纡曲的患者不适合接受经皮AVR。如果采用经心尖入路，则需要外科辅助，还需进行左心室穿刺。Sharma博士补充道，虽然当外科医生施术经验不足时手术失败率可能会比较高，但在大多数经验丰富的医疗中心，经皮瓣膜植入术的总体成功率可以达到85%~90%。
Popma博士承认，意大利的TAVI （经导管主动脉瓣植入术）登记库显示，术后30天，接受治疗的患者中50%死于非心脏原因；术后2年，在初始队列中保守定义的卒中发生率为9.6%。
Popma博士说，但只要改进了病例选择方案，手术结果会有所改善。“幸运的是，针对栓塞保护这一问题，同步登记库的近期数据显示，如今在接受了经皮AVR的患者中卒中的发生率比以前要低得多。”
Sharma博士总结道：“外科AVR是一种确立已久的技术，如今依然是最主要的治疗手段。当然，我们的确需要更加准确地定义某些问题：不适合接受外科AVR的患者的准确定义，进一步明确治疗成功和临床随访的定义，以及人工瓣膜的耐久性。”
Sharma博士预计，目前正在进行中的包括PARTNER （经导管主动脉瓣置入术）在内的美国和欧洲试验应该会给出一部分答案。Popma博士补充道，目前研究者正在设计开展一项试验，计划在高危和中危患者中比较外科AVR与经皮AVR，这样的试验将会提供更加完整的数据。
Popma博士声明与雅培、波士顿科技、Cordis和美敦力公司之间存在利益关系。Sharma博士声明无相关利益冲突。
来源：爱思唯尔
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