冠状动脉介入治疗热点透视

作者：复旦大学附属中山医院 钱菊英

关键词：药物洗脱支架;裸金属支架;介入治疗

　  药物洗脱支架安全性

　  3年前，医学界对药物洗脱支架（DES）安全性的过分担忧或许已成为历史,总体而言，置入DES和裸金属支架（BMS）患者的长期死亡和心肌梗死(MI)发生率相当。目前，DES的安全性问题主要集中在极晚期血栓方面。

　  支架内血栓形成是相当复杂的问题，除了与置入支架局部病理改变（主要影响因素为支架内皮化不完整）有关以外，抗栓药物应用时程和个体差异等亦为影响因素。未来除需要研发更安全的新一代DES外，也应关注个体血小板功能监测的应用和新型抗栓药物的使用等问题。

　  3年前，在2006年ESC年会/世界心脏大会上，一项研究显示，与BMS相比，DES可能增加血栓和MI发生率。该研究直接导致了DES使用率下降。

　  3年后，“DES安全性忧患”是否可成为被翻过的一页历史，成为了2009年ESC会议热点。

　  BASKET LATE研究（随机对照设计）3年随访结果显示，与BMS组相比，DES组死亡和MI发生率每年增加0.87%。RAVEL研究（多中心试验）5年随访结果显示，西罗莫司洗脱支架（SES）组死亡和MI发生率每年增加约1.64%。

　  然而，SCAAR研究（大规模临床注册研究）6年随访结果显示，DES和BMS组死亡和MI发生率无显著差异。尽管与稳定性心绞痛患者相比，急性冠状动脉综合征患者接受DES治疗后，支架内血栓事件发生率增加。但HORIZON-AMI研究（前瞻性随机设计）对置入DES和BMS的ST段抬高急性MI患者随访1年后发现，DES组和BMS组支架内血栓发生率无显著差异。

　  3年间，新型DES研发进展迅速。今年ESC年会上公布了ISAR-TEST 4研究（随机设计）12个月随访结果。BP-DES和PP-DES主要不良心脏事件（MACE）发生率分别为13.8%和14.4%，明确或可能的支架内血栓发生率分别为1.0%和1.5%（P=0.29）。

　  该研究提示，新一代涂层可降解DES的有效性和安全性均不劣于目前市场上主要的DES，新一代支架的长期安全性有待大规模长期随访研究证实。

　  多支血管病变介入治疗

　  SYNTAX研究提示，冠状动脉旁路移植术（CABG）仍是复杂多支血管和（或）左主干病变的标准治疗。FAME研究提示，对多支血管病变应采用功能性血运重建策略。

　  SYNTAX研究（随机设计）最新2年随访结果显示，PCI组的主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率显著高于CABG组，对于SYNTAX评分高者，PCI组的MACCE发生率显著较高。

　  FAME研究（随机设计）对确定多支血管病变治疗方案具有非常重要的指导意义。该研究入选多支血管病变患者，将造影狭窄程度>50%的冠状动脉随机分入造影和血流储备分数（FFR）指导介入治疗组，后组仅干预FFR<0.8的病变。在今年ESC年会上， FAME研究18个月随访结果显示，与造影指导组相比，FFR指导组的支架置入数、材料应用量和费用明显较少，18个月无事件生存率明显较高，生活质量评价更佳，提示应采用支架置入术干预限制血流的病变，对不限制血流者给予药物治疗。

　  急性心肌梗死介入治疗

　  对于因各种原因无法开展紧急直接PCI或无条件开展直接PCI的医院，不应因年龄因素而放弃对合适的高龄（>75岁）患者进行溶栓治疗。

　  由于担心出血事件，高龄急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者较少接受溶栓药物治疗。

　  TRIANA研究（随机设计）比较高龄STEAMI患者接受直接介入和溶栓治疗的有效性和安全性后发现，介入组和溶栓组30天主要终点事件、卒中、复发心肌缺血和大出血发生率，以及12个月随访期间两组联合终点和全因死亡发生率均无统计学差异。该研究提示，对于高龄急性STEMI患者，直接介入治疗在减少心肌缺血方面明显优于溶栓治疗。尽管该研究未能证实介入治疗在减少终点事件方面优于溶栓治疗，但研究结果显示了直接介入治疗较优的趋势，对指导临床实践具有重要意义。

      来源：医学论坛网