关于决奈达隆和胺碘酮治疗心房颤动安全性和疗效的争议

    ACC／AHA／ESC的AF治疗指南表达了安全比疗效更重要的概念。指南的写作委员会清楚地知道胺碘酮疗效优于大多数药物，但拟制窦性心律的维持方案时，开始用的治疗药物是最安全的药物，拟制的方案中的药物都假设与决奈达隆（dronedarone）一样，证明处理AF有效。现有的抗心律失常药物对某一特定病人可能有效，因此，早开始治疗应该采用危害最少的药物。由于胺碘酮的毒性，将之降为二线治疗，除非有一定程度左心室肥大或心力衰竭的病人。这样的治疗十分宜于AF，因为除了极少的例外，AF复发很少引致死亡。考虑决奈达隆置于什么位置时，应考虑两个问题：哪些病人最宜于用心律的控制(而不是心率的控制)?用什么衡量治疗成功最好?

AFFIRM临床试验反映上述两种方针的主要终点相等。应指出的是，由于病人的选择或研究者的选择，40％符合AFFIRM标准的病人，未被选人。因此，医生的重要选择仍然是心律控制?还是心率控制?在典型情况下，多数老年人（≥70岁），开始用心率控制，而较年轻病人和窦性心律对其将来越益重要的病人，例如左心室肥大病人，则较多用心律控制方案。

    评估预防AF的药物治疗的疗效，更像是一种艺术而不是科学。虽然学术研究所用的终点常是AF首次复发的时间，但临床医生并不用此方法评估病人，而典型的情况常是由AF负荷总减少来判断成功与否的。

    Piccin等比较决奈达隆与胺碘酮维持AF病人窦性心律的疗效。由于只有一项这两种药的直接比较，研究者们采用一种meta-analytical方法，同时包括几项已发表的决奈达隆或胺碘酮与安慰剂比较的研究。如所预期，胺碘酮的疗效似较优，决奈达隆似较安全。好消息是，决奈达隆是一种阻滞多种离子通道的药物，化学上与胺碘酮近似，但无碘的部分，安全性极好，迄今未见有甲状腺或肺毒性。此药可以用于门诊病人开始治疗，促心律失常的危险极小。

    决奈达隆维持窦性心律方面，效果如何?因为尚未见于正式的指南，我只各抒己见。作者认为已有相当数量的疗效和安全性方面的资料足以支持它作为一线药物，用于无心脏病的患者和有极轻心脏病、有一定的心室肥大或冠心病患者。主要的进退两难的窘境是该药是否可用于AF兼有心力衰竭的病人?用法如何?

    ANDRAOMEDA临床试验选人最近发生过失代偿的心力衰竭病人，因为服决奈达隆者死亡率高于服安慰剂者，故提前结束试验。而ATHENA临床试验比较决奈达隆与安慰剂，终点为“首次心血管病住院或死亡时间”。决奈达隆治疗病人取得正性结果。该项试验选人>4600例病人，其中许多有Ⅰ-Ⅱ级心力衰竭，但不选入4周前发生过NYHA Ⅳ级心力衰竭或失代偿心力衰竭。据此，决奈达隆用于轻-中度心力衰竭病人，似属安全，但ANROMEDA临床试验中同样临床特征的病人则认为不安全。事实上，FDA批准的决奈达隆的说明书上已具体说明，“NYHAIV级心力衰竭或Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭最近失代偿，需住院或转送至专科医疗单位者忌用”。据此，决奈达隆准予用于Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭，是谨慎的，但作者目前不建议它用于Ⅲ级NYHA心力衰竭病人。

    我们曾假设胺碘酮用于临床上有一定程度心力衰竭的病人，具有一定安全性，似属合理。SCD-HeFT临床试验（观察猝死的一级预防）的结果提示，我们需要重审这一推论。心力衰竭NYHA Ⅲ级亚组病人服胺碘酮者与服安慰剂者比较，死亡相对危险增高44％。这一结果使我们怀疑胺碘酮能否用于AF兼有一定程度的收缩性心力衰竭病人。（Prystowsky EN．Nature Reviews Cardiology，2010 online．余国膺摘译）