慢性心力衰竭合并心律失常的治疗

首都医科大学附属北京安贞医院心内科    韩智红

    慢性心力衰竭惠者常合并各种心律失常，由于大多数抗心律失常药物的负性肌力作用，以及心力衰竭惠者的特殊性，增加了此类患者的临床处置难度。本文根据ACC／AHA 《成人心力衰竭诊疗指南更新》（2009）、AHA／ACC／ESC《心房颤动治疗指南》（2006）及我国《抗心律失常药物治疗指南》（2008），对临床中常见的心律失常治疗原则进行简介。

    慢性心力衰竭合并心律失常的治疗原则

    慢性心力衰竭合并室上性心律失常

    心力衰竭患者病程中常伴有快速性室上性心律失常，可见于心肌病变影响心房和左、右心室容量或压力负荷过重使心房扩大的情况。

    1、心房纤颤    是心力衰竭患者最常见的室上性心律失常，发生率为10％～30％，严重影响患者的症状与预后。在药物治疗方面，目前关于节律控制与室率控制的地位相当，可根据患者情况进行选择。

    控制节律的药物目前仅有胺碘酮，临床应用中应注意监测其器官毒性。其他Ⅲ类抗心律失常药物（如索他洛尔、多非利特）的应用证据不足。Ⅰ类抗心律失常药物由于其明显的负性肌力作用，不宜应用。

    控制室率的药物主要为洋地黄类和β受体阻滞剂。口服地高辛减慢静息时房室传导的作用强于运动状态，而运动时应用β受体阻滞剂比地高辛更为有效。因此，常联合使用。心力衰竭失代偿阶段应用β受体阻滞剂应特别谨慎，从小剂量开始。β受体阻滞剂无效或禁忌者可选用胺碘酮。控制目标为静息心室率80～90次／min，一般运动时心率<110～130次／min。

    导管消融治疗出现房颤的心力衰竭患者已被列入指南，但其实用价值目前尚不清楚，有可能为部分患者带来福音。

    药物治疗不能控制心动过速者，可能需要消融房室结+永久心室起搏治疗。

    所有有房颤病史的心力衰竭患者，如无禁忌，均应使用华法林抗凝治疗，并使国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。此外，因为心房颤动隐匿性复发率高并伴有栓塞的危险，所以无论是否达到了窦性心律，均应应用华法林抗凝治疗。

    2、房速和房扑    快速性室上性心律失常，如房速和房扑的1：1或2：1传导，是临床上导致心律失常性心肌病的常见原因，但最大可能还是心力衰竭发展的一个阶段。对于此类患者，可给予药物或电复律治疗，可选用的药物主要是胺碘酮，效果欠佳者可考虑进行导管消融治疗。治疗时应观察患者左心室内径的变化情况，常于1～2个月恢复正常。当然，也可考虑控制室率的治疗，应用药物同房颤的治疗，但通常效果欠佳，因此，消融房室结+永久心室起搏治疗是最后的选择。

    房扑患者的抗凝治疗同房颤者。

    慢性心力衰竭合并的室性心律失常

    慢性心力衰竭患者常因心肌本身病变与心室张力增高等原因而导致室性心律失常的发生。心功能不全的加重、电解质紊乱、洋地黄中毒等常是其诱因。

    对于此类患者首先应积极治疗原发病，改善心脏功能，控制促发因素，如补充钾、镁以有利于减少室性心律失常的发生，再根据情况给予相应的治疗。

    1、室性期前收缩    β受体阻滞剂作为起始治疗药物，对于已经应用的患者，如心率允许、心功能能够耐受，可增加剂量，但要注意使用已经获得试验证据的药物，如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者，胺碘酮可使总死亡率明显下降。因为Ⅰ类抗心律失常药有负性肌力作用，所以不宜应用。

    临床中可见由频发室早引起的心律失常心肌病，患者24小时的室早数目大干1万～2万，伴有左心室扩大，此时要注意与慢性心力衰竭并发的室早相鉴别。但此类患者通常左心室扩大的程度不大，如果室早形态单一，可试行射频消融治疗。

    2、非持续性室速    非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。

    如果电生理检查不能诱发出持续性室速，则其治疗主要针对病因和诱因，在此基础上应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者，可以按持续性室速应用Ⅲ类抗心律失常药以预防或减少发作。

    对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理，首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD），无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗。

    3、持续性室速    持续性室速多预后不良，容易引起心脏猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。（1）终止室速：有血流动力学障碍者立即行同步电复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。药物复律需静脉给予胺碘酮（正常使用）。（2）预防复发：持续性室速是ICD的明确适应证，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。无条件安置ICD的患者可给予β受体阻滞剂和胺碘酮进行治疗，合用时应注意避免心动过缓。

    慢性心力衰竭合并的缓慢性心律失常

    缓慢性心律失常的起搏治疗指征同其他患者。如果患者左心室射血分数<35％，则建议应用双室同步起搏。

    常用药物的剂量与注意事项

    1、胺碘酮    静脉推注负荷量150 mg（3～5 mg／kg体重），10分钟注完，10～15分钟后可重复给予一次，随后以1～1.5 mg／min的速度静脉点滴6小时，以后根据病情逐渐减量至o.5 mg／min。但24小时总量一般不超过1.2 g，最大可达2.2 g。应用胺碘酮主要的副作用为低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，因此更应注意注射速度、监测血压。

    口服胺碘酮负荷量0.2 g，3次／d，共5～7天，然后用相同的剂量，2次／d，共5～7天，之后给予0.2 g（0.1～0.3g），1次／d维持治疗，但要注意根据病情进行个体化治疗。因此药含碘量高，长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变，应定期检查甲状腺功能。虽然常规应用维持剂量下很少发生肺纤维化，但仍应注意询问病史和详细的体格检查，定期做胸部x线检查，以早期发现此并发症。服药期间，QT间期均有不同程度的延长，但一般不是停药的指征。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮可进一步抑制窦房结，若心率<50次／min者，宜减量或暂停用药。此外，服用胺碘酮还有日光敏感性皮炎、角膜色素沉着等副作用，但不影响视力。

    2、β受体阻滞剂    小剂量开始应用，如美托洛尔6.25～12.5 mg，2次／d；比索洛尔1.25 mg，1次／d；卡维地洛3.125 mg，2次／d。之后每1～2周加量1次，每次加量为上次剂量的两倍，直到最大剂量或耐受剂量。应用过程中除监测心率、血压变化外，还应注意监测心功能状态。

    3、洋地黄类    西地兰0.4～0.8 mg稀释后静脉推注，病情需要时可以再追加0.2～0.4 mg，但24小时内剂量不应>1.2 mg。地高辛一般应用剂量为0.25 mg，1次／d，口服，老年人和肾功能不全者为防止药物蓄积，常口服0.125 mg，1次／d。应用时还需注意患者的血钾水平，应维持在4.5～5.0 mmol／L。

    文章来源：《中国全科医学》2010年1月第13卷