原发性高血压防治的战略前移——对正常高值血压进行药物干预？

中国医学科学院 阜外心血管病医院 张宇清

    2005年中国原发性高血压防治指南将血压120~139/80~89 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）定为正常高值血压，此血压范围与美国JNC7的原发性高血压前期的血压范围相同。根据对1991年我国的血压普查的随访调查发现，中国成年人群正常高值血压占30％以上，其中130~139/85~89 mm Hg高值血压占10％左右。

    目前，随着对轻型原发性高血压危害的认识的逐步深入，原发性高血压的防治战略也逐渐开始向重视血压正常高值（原发性高血压前期）的干预方面转变。

    近年来国际上对正常高值血压（原发性高血压前期）有了初步的研究，逐步认识到血压正常高值的危险性。弗明汉人群5 181人随访10年，结果表明原发性高血压前期者发生脑梗死相对危险为2.2%，发生心肌梗死危险为3.5%，发生冠状动脉病危险为1.7%。我国在1980年~1990年所做的一组中年人群随访10年结果表明，血压120~139/80~89 mm Hg者10年中心血管病发生危险较＜110/75 mm Hg者增加1倍以上；血压120~129/80~84 mm Hg者和130~139/85~89 mm Hg者10年发展成为原发性高血压的比例分别达45％和64％。

    美国的TROPHY试验显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）类药物可减少原发性高血压前期者的原发性高血压发生率。类似在德国进行的PHRARO研究显示，血管紧张素转移酶抑制药（ACEI）也有类似的作用，血压正常高值者增加了心血管病发生危险，但降压治疗对血压正常高值者的心血管事件是否有影响还未见报道。在我国，血压正常高值者的原发性高血压及糖尿病发生的影响以及预后终点的研究尚是空白，特别是血压正常高值合并心血管危险因素者也需要认真关注。

    原发性高血压综合防治研究（CHIEF）的副课题，即中国血压正常高值研究（CHINOM）预试验的主要研究目的在于评估小剂量降压药物治疗对伴危险因素的血压正常高值者对新发原发性高血压、糖尿病的影响，另外也要评估不同的治疗策略对血压正常高值者发生心血管联合事件的影响。预试验计划入选5 000例，分别给与小剂量利尿药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、复方利血平氨苯喋啶（降压零号）或其安慰剂治疗，平均随访2年。从2008年2月至2009年12月已随机入选超过4 000例。

    原发性高血压预防战略应当前移，但是否应该对正常高值血压人群的干预采用适当的药物治疗尚缺乏足够的共识， 在血压正常高值（原发性高血压前期）的干预策略方面，应该选择药物治疗还是非药物治疗，一直存在广泛争议。支持非药物治疗的一方的主要观点是：血压正常高值的人群并非患者，虽然该组人群今后发展为原发性高血压的可能性高于血压完全正常者，且流行病学的队列研究也表明该组人群今后发生心血管并发症也增高，但通过有效的生活方式干预，包括减体质量、限盐和加强体力活动等方法完全可以控制血压的升高，进而控制心血管并发症的发生，因此给与药物治疗纯属多余。而且如果将过多的人归入患者之列，也浪费医疗资源。另外，一个重要的原因在于药物治疗已经处于正常高值的血压预期获得的相对和绝对益处可能不如治疗原发性高血压患者的益处大。

    而支持药物治疗的一方虽然认可有效改善生活方式可以降低血压，但从现在整体人群的总的摄盐量、加强运动和降低体质量方面并未见有多大改善，甚至可以看到人群的总的体质量是在明显增加的趋势。有效的运动虽然可以降低体质量，但又有多少人可以真正达到持之以恒的运动，更多的是看到体育运动后饮食失于节制，反而达不到锻炼降低体质量的效果，因此认为这种非药物治疗的方法只是纸上谈兵，可行性差。

    CHINOM研究的主要对象是合并有心血管危险因素的血压正常高值人群，包括吸烟者、有心血管病、糖尿病或原发性高血压的家族史、合并超重或肥胖、血脂异常或糖耐量异常者。对于已合并心血管并发症或糖尿病的患者则为排除条件。采用此治疗方案，主要考虑到我国人群血压增高的发生机制，尤其是钠盐摄入明显高于西方人群，容量负荷较重，使用小剂量的利尿药可以改善容量且又不至于引起明显的代谢异常；新的药物血管紧张素Ⅱ受体拮抗药在多项临床试验中也已得到广泛证实可以达到有效的心血管保护作用，TROPHY研究也显示其一定程度上可以预防原发性高血压的发生；复方利血平氨苯喋啶是我国广泛使用的一种复方制剂，在我国原发性高血压的防治历程中起到了重要的作用，但是对于预防原发性高血压发生或对血压较高的人群预防心血管并发症的发生方面缺乏大规模的研究。因此，采用此3种药物做对照研究，既考虑到了基于国外已有的研究结果，也结合了中国的具体实际情况。但目前研究存在的问题是，由于入选病例数仍然比较少，还难以在并发症发生方面得出有效结论，亟需进一步扩大样本量，观察心血管并发症的发生和死亡等硬终点的预后指标，才能最终影响对该类人群的干预策略。同时也需增加亚临床靶器官损害的指标，观察不同的干预方法对早期病变的影响，也有助于分析临床心血管事件的发生机制，以更有效地进行早期干预。

    总之，血压正常高值的研究是当今血压领域的热点，国际上尚无以并发症发生和死亡的终点研究。主要的原因也在于此部分人群心血管事件的绝对危险低于原发性高血压人群，即使合并有心血管危险因素，该部分人群也不认为自己应像原发性高血压患者那样需要接受药物治疗，同时医生也未必认为有此必要。因此该部分人群，特别是合并心血管危险因素者，较危险程度较低的血压正常或无危险因素者的总体危险水平高，探索有效的干预手段，包括小剂量的药物治疗方法是非常必要的。

    文章来源：岭南心脏病杂志