认识嗜铬细胞瘤所致心血管损害

作者：北京协和医院心内科、内分泌科供稿
关键词：嗜铬细胞瘤;心血管损害;急性冠状动脉综合征;高血压

    急性冠状动脉综合征合并严重高血压、或血压明显波动的患者，尤其是伴有头痛、心悸和出汗者，可能患有嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤的早期确诊有助于避免严重心血管事件、猝死及单独使用β受体阻滞剂所带来的严重后果，患者亦可得到有针对性的治疗。

    病历摘要
    37岁男性，因“发作性头痛、多汗1年余伴心悸半年，加重半小时”入院。
    1年前，患者无明显诱因出现发作性头痛和心悸症状，持续10~20余分钟，伴头晕多汗、面色苍白、四肢发凉，约每10天发作1次，被外院诊断为“血管神经性头痛”。近半年来，患者头痛发作次数增加，约3~4天发作1次，伴有心悸症状。入院前4天，患者出现持续性剧烈头痛，伴气短、心悸、出汗，脑电图检查正常。

    入我院前半小时，患者出现恶心、呕吐、胸闷气短、心前区不适和四肢麻木症状，头痛加剧，血压为210/150 mmHg，心电图示V3~V6导联ST段抬高，腹部B超示右肾上腺存在实质性占位（5.9×5.3 mm）。患者接受静脉乌拉地尔治疗1分钟后血压降至90/70 mmHg， 但在10分钟后，血压又逐渐升高。急诊冠状动脉造影和血管内超声检查结果正常。
    患者近1年来体重下降明显，大便2~3次/周，年轻时血压为120~130/80~90 mmHg,常感右侧腰部不适。
    患者否认高脂血症病史。吸烟20年，20支/天。父亲患有高血压。
    检查
    入院查体
    血压150/90 mmHg,体温36.8℃。皮肤潮湿，体形偏瘦。颈静脉无怒张，甲状腺不大，双肺无音。心率120次/分，律齐，心界不大，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝、脾不大，双下肢不肿。

    实验室检查
    白细胞12.6×109/L,中性粒细胞81.4%，血红蛋白154×109/L，血小板261×109/L。钾4.1 mmol/L，钠142 mmol/L，氯104 mmol/L。血肌酐1.5 mg/dl，尿素氮19 mg/dl，血糖99 mg/dl。 甘油三酯122 mg/dl，总胆固醇184
mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇118 mg/dl，高密度脂蛋白胆固醇44 mg/dl，脂蛋白A1 123 mg/dl，脂蛋白B 86 mg/dl。尿酸3 mg/dl。
    葡萄糖耐量试验结果显示，0、0.5、1、2小时血糖分别为108 mg/dl、193 mg/dl、215mg/dl和107 mg/dl。去甲肾上腺素251.24 μg/24h、肾上腺素252.32 μg/24h、多巴胺107.88 μg/24h。
    心肌酶谱呈动态演变。肌酸激酶24小时峰值659 U/L，肌钙蛋白I峰值为12 ng/ml。
    影像学检查
    发病24小时后ECG Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3~V6导联T波倒置，符合急性心肌梗死动态演变。
    入院8天后超声心动图（UCG） 左室舒张末期内径、左室后壁和室间隔厚度分别为42 mm、15 mm和14 mm。心肌回声增强，间隔下段及左室心尖部无运动，其余室壁运动增强。左室后壁心包腔存在少量心包积液，左室射血分数（LVEF）为69%。1个月后UCG结果显示，左室后壁和室间隔厚度均为12 mm，心肌回声增强，左室壁运动无异常，LVEF为67%。
    CT CT平扫示右肾上腺存在囊实性占位。增强CT示右肾上腺区存在圆形占位影，边界清晰，密度不均，内有液化坏死区，可能为嗜铬细胞瘤。
    131I间位碘苯甲基胍 静脉注射示踪剂后24、48小时，全身与局部显像示右肾上腺区存在一处巨大放射性异常增高区，直径约为7 cm，可能为嗜铬细胞瘤。
    同位素检查 双肾血流灌注和浓聚功能尚可，排泄延迟，提示双肾存在弥漫性轻度损害。右肾上方存在血供丰富实性占位。
    治疗经过
    患者入院接受降压、扩张冠状动脉等保守治疗后，病情基本稳定，但血压波动较大。
    患者于入院2个月后，再次出现心悸和头晕症状，心电图示ST段抬高，肌酸激酶水平升高，被诊断为再次急性心肌梗死（AMI）。
    4天后，超声心动图复查结果示，前间隔与前壁交界处心肌运动局限性减弱，左室射血分数为65%。在充分术前准备基础上，患者于半个月后接受右肾上腺肿物切除术。术后病理检查结果示嗜铬细胞瘤，部分细胞生长活跃。

    诊治思路
    冠状动脉疾病病因鉴别
    变异性心绞痛 症状持续时间较短，心电图（ECG）示ST段一过性抬高。多数患者在症状缓解的同时，ST段可恢复正常。本病例不符合上述表现。
    病毒性心肌、心包炎该病常先导致发热、肌肉疼痛、腹泻等病毒感染症状，累及心包时，胸痛多呈尖锐性质，向斜方肌嵴放射，持续数小时至数天，随呼吸加重，患者在坐位或前倾位时，症状可减轻。

    大多ECG示广泛ST段弓背向下抬高，aVR 和V1导联ST段压低，PR段偏移，ST段回至基线后T波始倒置，伴有坏死性心肌炎者可出现Q波。本病例特征不符合上述表现。
    心尖球形综合征 该病应符合以下几点。
    1. 左室中部伴或不伴有心尖部的一过性心肌运动能力下降、无运动或矛盾运动。局部室壁运动异常累及单一冠状动脉供血区以外的心肌。
    2. 冠状动脉造影（CAG）未显示阻塞性病变或急性斑块破裂。
    3. 新近出现的ECG异常或肌钙蛋白水平升高。
    4. 近期患者无明显头部外伤史、脑出血、心肌炎、肥厚型心肌病或嗜铬细胞瘤等。
    本患者的室壁运动异常范围并未超出前降支供血范围，且存在心肌肥厚，可排除该病。

图：ECG动态演变结果 急诊ECG示V3~V6导联ST段抬高（半电压，左图）。发病24小时ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3~V6导联T波倒置
    AMI 动态演变的ECG（图）和心肌酶谱可确诊AMI。1个月后，患者的心肌运动恢复正常，或提示心肌顿抑。
    CAG结果正常提示AMI可能源自冠状动脉痉挛或血栓自溶。
    高血压病因鉴别
    虽然AMI可合并交感神经兴奋，导致血压升高，但对于既往无高血压病史、但血压升高程度如此严重的患者，医生需要鉴别高血压病因。

    主动脉夹层
    胸闷持续不缓解、同时伴有明显高血压的患者，可能存在主动脉夹层。A型主动脉夹层可累及冠状动脉，诱发AMI。然而，主动脉夹层多导致剧烈撕裂样胸痛，本病例特征不符合该病诊断。

    嗜铬细胞瘤
    对于存在心悸、出汗和头痛三联征、同时血压持续升高、对α受体阻滞剂治疗极为敏感者，医生应高度怀疑嗜铬细胞瘤，影像学检查可确诊。
    患者同时患有嗜铬细胞瘤与AMI，且在AMI发生时出现了高血压、心悸、出汗和头痛等嗜铬细胞瘤的典型表现，因此，AMI与嗜铬细胞瘤或存在相关性。 
    嗜铬细胞瘤所致心血管损害
    嗜铬细胞瘤为源于神经外胚层的分泌性嗜铬细胞肿瘤。患者典型症状包括头痛、出汗、心悸、阵发性或持续性严重高血压。90%的嗜铬细胞瘤为肾上腺来源。
    心肌缺血和AMI
肿瘤释放的高浓度儿茶酚胺可加速心肌代谢、导致心动过速、冠状动脉痉挛和外周血管收缩。ECG表现为心电图QT延长、深而对称的T波倒置，上述心电图改变在α受体阻滞剂治疗和肿瘤切除后可恢复。

    嗜铬细胞瘤相关性AMI罕见，患者可无症状，也可出现急性的严重症状，迅速死亡。常见的ECG改变为非ST段抬高，也可为ST段抬高。多数患者无明显冠状动脉粥样硬化，若存在血管粥样硬化，则在儿茶酚胺突然大量释放时，冠状动脉事件更易被诱发。

    心肌病 嗜铬细胞瘤相关性心肌病分为急性和慢性两种类型。前者易导致急性肺水肿或心源性休克。后者表现为扩张型或肥厚型心肌病。
    某些嗜铬细胞瘤相关性心肌病可导致心尖球样变。有报道称儿茶酚胺心肌病可合并心肌出血。嗜铬细胞瘤相关性心肌病恢复较快，扩张型、肥厚型心肌病变及严重左室功能不全在肿瘤切除后可完全或部分恢复。

    心律失常
    窦性心动过速最为常见。此外，室上性心律失常较室性心律失常更为常见。心律失常多在高血压发作时出现，常持续至血压恢复正常后消失，在手术切除肿瘤后则可完全消失。
    高血压 为嗜铬细胞瘤的最主要表现。1/3的高血压为阵发性血压升高，血压可高达200~300/150~180 mmHg，常伴有多汗和心悸等交感神经兴奋表现，诱发高血压危象。儿茶酚胺持续进入循环可致血压持续升高，常呈阵发性加剧特征。
    低血压和心源性休克
嗜铬细胞瘤可致低血压、或高低血压交替发生，约七成患者可出现体位性低血压。心源性休克发生率为2%，血管内容量不足和心搏量减少是其主要病理生理特点。大多嗜铬细胞瘤分泌去甲肾上腺素，少数以分泌肾上腺素为主。体积较大的嗜铬细胞易出血坏死，引起儿茶酚胺危象。对于血流动力学不稳定的患者，床旁腹部超声为首选检查方法。心源性休克者死亡率较高，医生可应用主动脉球囊反搏术（IABP），必要时，采用体外膜肺氧合（ECMO）治疗。
    治疗策略
    嗜铬细胞瘤相关心血管损害的治疗策略
    经验性支持治疗是休克的普遍治疗原则。起始治疗应着眼于维持最佳的血流动力学，避免多器官衰竭。血管内容量复苏是起始治疗的关键。
    对于心功能较差的患者，可考虑IABP治疗，一旦失败，ECMO可以在30分钟内开展，替代心室和肺功能，迅速为所有器官提供足够灌注。
    积极开通血管、重建冠状动脉循环、减少心肌梗死面积是AMI的治疗原则。然而，在嗜铬细胞瘤患者的血压明显升高时，禁忌溶栓，否则易导致脑出血，α受体阻滞剂应先被使用以降低血压。在无条件行CAG时，医生须在血压降低的前提下再考虑溶栓。其他治疗方法与AMI一般处理手段类似。

    β受体阻滞剂是常规用于冠心病AMI患者的治疗药物。然而，对于嗜铬细胞瘤的患者，因α受体激动作用增强，骨骼肌中β受体介导的血管扩张受抑制，血压反常性升高。此外，去甲肾上腺素水平过高损害了内皮和平滑肌细胞依赖的血管扩张作用，可导致冠脉痉挛。因此，在医生未使用α受体阻断剂的情况下单独应用β受体阻断剂，可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象等。

    当α受体阻断剂起效后，β受体兴奋性增强，导致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加。因此，医生在用药后应主要观察患者的症状和血压变化，根据病情及时调整治疗方案。

    充分的嗜铬细胞瘤术前准备是保证麻醉、术中及术后血压平稳控制、心血管并发症和死亡率减少的关键。医生在术前必须应用α受体阻滞剂，以减少在外科手术时突发的血流动力学改变。

    在危及患者生命的情况下，急诊外科手术可能是一种可供考虑的治疗选择。手术去除嗜铬细胞瘤后，儿茶酚胺高水平状态被解除，因此，患者在术后初期可能出现低血压，术前的容量补充和α受体阻滞剂的应用可降低围手术期死亡率。

    本病例治疗策略
    本例患者在就诊于急诊时，被疑诊为嗜铬细胞瘤，接受了α受体阻滞剂治疗，引起血压骤降。因此，医生在用药过程中需要严密监测患者的血压变化。
    患者在住院期间再发AMI，且血压波动较大、不易控制，心率加快，提示嗜铬细胞瘤体积较大，生长活跃，不断释放大量儿茶酚胺。CT提示肿瘤液化坏死以及术后病理结果证实了嗜铬细胞瘤的活跃性。

    通常在AMI期间进行的手术风险较大，而且在术中瘤体可能突然释放儿茶酚胺，加重冠状动脉痉挛，引发血压骤变，诱发再次AMI或猝死。
    本例患者的再次AMI与原发病嗜铬细胞瘤有关，嗜铬细胞瘤处于活跃状态，药物治疗效果不佳，若患者不接受积极处理则风险更大。对于此类特殊病例，需要多学科合作，保证手术顺利进行，并确保患者顺利度过术后撤除肾上腺能的风险期。理想的术前准备应为患者血压升高次数减少，升高程度降低，无体位性低血压发生，高代谢症状减轻。

    虽然本例患者在术中血压波动较大，从260/160 mmHg降至70/30 mmHg,但经积极处理后，手术顺利完成。

    来源：医学论坛网