慢性完全闭塞病变行PCI可能减少死亡率，但随机试验至少一年后进行

    Chronic total occlusion PCI may reduce mortality, but randomized trial is still at least a year away

    魁北克——一项发表在《美国心脏杂志》2010年7月的对于观察性研究的荟萃分析显示，经皮介入开通慢性完全闭塞病变（CTO）血管可以减少死亡率、降低对旁路搭桥手术的需要。但是，该荟萃分析的合著者、魁北克拉瓦尔大学的Dr Stephane Rinfret说，比较CTO再通和药物治疗的决定性随机试验可能要等数月或一年以后进行，因为，现在只有极少数的介入专家能够掌握该手术技巧。

    Rinfret说，冠脉疾病患者中三分之一存在冠脉CTO，是新药物治疗或搭桥的最常见的适应证，但是PCI开通CTO的病例不到15%。总的来说，CTO再通的成功率约65%，但是Rinfret的团队和其他大中心的人员设法将成功率达到90%以上。

    该荟萃分析由蒙特利尔麦吉尔大学的Dr Dominique Joyal领导，分析发现没有比较CTO再通与药物治疗的随机对照试验或观察性研究，但是有13项比较CTO再通成功与失败后结果的观察性研究，这些研究总共包括7288例患者，加权平均随访6年。

    13项研究中，5056例CTO再通成功的患者中721例（14.3%）死亡，2232例CTO再通失败的患者中390例（17.5%）死亡（比值比 0.56）。再通成功显著减少了需要CABG手术的比例（比值比0.22；95% CI 0.17-0.27），6项研究报道了心绞痛状态，再通成功使遗留/复发心绞痛显著减少（比值比0.45）。

    Rinfret表示，“毫无疑问，CTO再通对于有症状的患者非常有益，但是研究建议，即使患者症状不明显或没有症状，开通血管也会带来益处。”

    然而，荟萃分析发现再通的MI和主要不良心脏事件没有显著减少。Rinfret称，该发现“绝对不令人惊讶，因为这些病变非常稳定。血管阻塞已经很长时间了，而我对于介入治疗不减少MI的结果并不感到惊讶，因为这些血管不会引起MI。但是，开通这些血管可以使患者在今后其他动脉发生事件时能处在较安全的状态。”

    Joyal等人建议CTO血运重建的生存获益可能改善左室功能，并减少室性心律失常，因为已有其他研究报道过再通部位的室壁运动能力和局部缩短量有所改善。而且，研究显示，另一支动脉发生急性MI时若存在CTO将增加死亡率，因此，CTO的再通可能减少患者死于继发MI的概率，即使它不能减少继发MI的概率。

    但是因为没有随机试验，研究者不能确定开通CTO是否可以挽救生命。研究结果的另外一个解释可能是，再通失败的患者只是伴不利危险特性的患者亚组，与CTO是否开通无关。例如，13项研究中仅有一项提供了详细的解剖学信息，结果显示再通失败的患者病变钙化较多。Joyal等解释称，因此，很有可能很多不成功的再通是因为CTO钙化严重，钙化可以作为冠脉疾病负担加重的不良预后的独立标记物。

    Rinfret表示，比较CTO再通与药物管理的随机试验还没有进行，主要是因为没有足够能够获得高手术成功率的术者。“问题不是缺少患者——患者就在那儿——而是在于成熟的技术没有得到广泛的传播，以致没有足够多的、能成功开通闭塞血管的术者。”他说，“我们不希望随机分到PCI组的成功率是传统的50%~60%，因为这使其余50%采用药物治疗能获得相同的结果。我们需要成功率至少在85%~90%。

    不幸的是，Rinfret估计目前在北美可能不到10位介入医生能够达到该成功率。他指出，欧洲一项CTO注册研究中有几名术者主要致力于CTO PCI治疗，但是他们不见得在北美之前开始进行随机试验。“我认为需要1年或2年以产生更多的介入心脏病专家获得好的（治疗）结果，那时我们或许可以稳操胜券地将患者随机分组进行药物治疗或PCI，因为那时PCI组的成功率将更高。”

    Rinfret表示，在这条路上，可以进行比较PCI再通与冠脉搭桥手术的试验，但是CTO再通患者多数为右冠单支血管疾病、目前没有转入外科的患者。

    来源：http://www.theheart.org/article/1099013.do

    邢君 翻译 Melody 校对