关于介入心脏病学的“十大”预测

    纽约(EGMN)—— 在未来一年左右，以下10个重大研究领域的发现可能会对介入心脏病学产生深远的影响，从血小板抑制与冠状动脉左主干病变到血流储备分数与“对吻”支架（“kissing” stent）的应用。

    在美国西奈山复杂冠状动脉及血管病例现场研讨会上，纽约西奈山医学中心心血管研究所联合主任Samin K. Sharma博士表达了他对这些研究结果的关注。

    这十大研究发现如下：

    – 氯吡格雷耐药与质子泵抑制剂（PPI）相互作用研究。今年3月，FDA公布了一则警示信息：目前广泛用于心脏病发作或卒中患者的氯吡格雷对于无法代谢该药的患者并不是那么有效。Sharma博士引用了大量的相关报告，这些报告均显示PPI类药物可以抑制氯吡格雷的活性。在临床实践中，医生可以先检查患者是否存在血小板抑制，然后根据检查结果相应地调整PPI的剂量方案。

    Sharma博士说：“在应用氯吡格雷时应避免常规使用PPI。如果需要对质子泵进行抑制，可以采用H2受体阻滞剂代替。如果确实非得采用PPI，那么许多研究都表明较为安全的做法是：早上服用氯吡格雷，晚上服用PPI。”对于高危患者，Sharma博士建议先采用PPI的负荷剂量600 mg，然后每日150 mg 。Sharma博士补充道，虽然基因检测可能有助于发现易感人群，但“从成本的角度来考虑，这样做就太复杂了。”

    – BARI 2D试验。2型糖尿病患者旁路血管成形术血运重建研究（BARI 2D）发现，对于糖尿病患者，立即施行血运重建相对于内科治疗而言，在病死率和心血管事件等方面并不具有明显的优势（N. Engl. J. Med. 2009;260:2503-15）。Sharma博士指出，BARI 2D试验的发现再一次验证了COURAGE试验（血运重建和强化药物治疗的临床转归）的结果 （N. Engl. J. Med. 2007;356:1503-16）。

    Sharma博士说：“只要患者接受了最佳的内科治疗，经皮冠状动脉介入术（PCI）或血运重建术都不是治疗这类患者所必需的。” FREEDOM试验（糖尿病患者未来血运重建的评估：多支血管病变的最佳治疗方案）的结果计划将于2012年公布，可能会证实BARI 2D试验的发现，也可能与之矛盾。

    – 冠状动脉分叉病变试验。在西奈山医学中心，Sharma博士及其同事曾对“对吻”支架进行了研究，即同时在分叉病灶的主干和侧支血管置入2个支架。这种技术在北欧冠状动脉分叉病变研究中得到了确证（Circulation 2006;114:1955-61）。Sharma博士说，近期开展的几项试验已经确认，双支架置入“肯定不劣于单支架置入，甚至可能优于单支架置入。”

    – 介入治疗时机试验。Sharma博士引用了评价急性冠状动脉综合征患者介入治疗时机的2项试验：TIMACS（急性冠状动脉综合征患者的介入治疗时机）（(N. Engl. J. Med. 2009;360:2165-75）和ABOARD （在随机接受立即或延迟介入治疗的急性冠状动脉综合征患者中血管成形术对肌钙蛋白升高的抑制作用）（JAMA 2009;302:947-54）。这两项试验发现，发病后2h内即接受了介入治疗的患者与等待了16~24h才接受介入治疗的患者相比，结果是相似的。Sharma博士说：“显然，对于全身性疾病的治疗，最好是等待24h当患者的血液动力学稳定之后再施行介入治疗。”

    – 经皮心脏瓣膜试验。估计将于2014年完成的PARTNER （经导管主动脉瓣置入）试验将经导管瓣膜成形术与传统的心脏瓣膜置换术进行了对照。Sharma博士说，自2007年该试验开始招募患者以来，治疗结果已经有所改善。他说：“经皮瓣膜领域还将继续得以发展。”

    – HORIZONS-AMI试验。HORIZONS-AMI （急性心肌梗死血运重建和支架置入的结果研究）试验的研究者总结道，与裸金属支架相比，紫杉醇洗脱支架可显著降低ST段抬高心肌梗死患者出现再狭窄的风险（N. Engl. J. Med. 2009;360:1946-59）。Sharma博士说：“这表明对于全身性疾病患者，药物洗脱支架是可以接受的。”

    – FAME试验。血流储备分数与血管造影术相比用于冠状动脉多支血管病变患者的PCI引导试验 （N. Engl. J. Med. 2009;360:213-24）评价了血流储备分数（FFR）是否可以代替血管造影术用于引导支架的置入。该试验发现，常规测量多支血管病变患者的FFR以引导药物洗脱支架置入的PCI，可降低术后1年内死亡、心脏病发作或二次血运重建的发生率。Sharma博士说：“显然，从1年的随访数据来看，血流储备分数更有优势。但问题是延长随访时间是否还会得出相同的结果？”

    – 药物洗脱支架对照试验。Sharma博士说，随着临床研究正在逐渐转向第二代药物洗脱支架，人们更多的是把结果与裸金属支架的结果相比。一项针对药物洗脱支架的突破性对照研究总结道，新一代产品在动脉愈合和恢复方面优于美国食品药品管理局批准的相关器械（J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52:333-42）。Sharma博士还引用了ENDEAVOR-IV 试验，该试验表明佐他莫司洗脱支架（Endeavor，美敦力）3年后心源性死亡和心脏病发作的发生率显著低于紫杉醇洗脱支架（Taxus，波士顿科技）。Sharma博士说，其他试验则对其他药物洗脱支架进行了对照。他说：“关键指标是1年后晚期支架血栓的发生率。”

    – PLATO试验。血小板抑制与患者转归研究（PLATO）（N. Engl. J. Med. 2009;361:1045-57）试验发现，接受替卡格雷（ticagrelor）治疗的患者血管源性死亡、心脏病发作或卒中的发生率都显著低于接受氯吡格雷治疗的患者，并且替卡格雷没有导致总出血率增加。Sharma博士说：“该药一旦获批，将会打出一支全垒打。”他补充道，FDA可能会在2010年底之前批准替卡格雷上市。

    – 冠状动脉无保护左主干病变研究。SYNTAX 试验（N. Engl. J. Med. 2009;360:961-72）在动脉粥样硬化患者中比较了Taxus紫杉醇洗脱支架与冠状动脉旁路移植术（CABG）。虽然试验结果证实了CABG应该作为冠状动脉三支血管或左主干病变的标准治疗，但Sharma博士说，采用PCI治疗冠状动脉左主干病变，结果也在稳步改善。

    Sharma博士说，在美国心脏病学院/美国心脏学会发布的新版指南中，已将PCI用于手术风险高的冠状动脉左主干病变患者的适应证类别从III类提升至了IIb类。Sharma博士补充道：“但令我失望的是，新版指南没有考虑到其用于冠状动脉左主干开口病变的疗效。” Sharma博士说，于今年开始招募患者的EXCEL （Xience Prime与冠状动脉旁路移植术相比用于左主干血管重建的疗效评价）试验将得出关于PCI用于冠状动脉左主干病变的疗效的“最终答案”。

    Sharma博士声明接受了波士顿科技、雅培和Medicines公司提供的酬金。

    文章来源：爱思唯尔