心房颤动临床十则

北京大学人民医院  郭继鸿

    1、房颤与长短周期现象

    当患者心率快慢差别较大，心动周期长短显著不等常是发生各种心律失常（包括房颤）的基础。当前一个心动周期的PP间期长（停搏、窦律不齐、代偿间歇等形成），并与随后的短PP间期（房早形成）相遇时，两者构成的长短周期现象则能触发房颤。

    图1中4个房早的联律间期及形态完全一致，第1、3个房早无特殊，但第2、4个房早却诱发了房颤，显然被长短周期现象诱发。目前认为，相当比例房颤的发生与其有关，尤其是迷走性房颤、慢快型病窦的房颤，而房颤引发的猝死也与长短周期现象相关（图2）。因房颤本身就存在RR间期的绝对不整，容易出现心室RR间期长短显著不齐而诱发室颤的情况。图2所示患者有特发性、间歇性房颤，本次记录Holter时发生猝死，心电图证实房颤发生后出现的长短周期现象引发了室颤而致患者猝死。

    2、房颤的分类

    房颤的临床类型很多，分类方法有时混乱。国际新指南将其分成5类。①首发性房颤：首次证实发生的房颤，伴或不伴临床症状；②阵发性房颤：房颤持续时间<7 天，可自行终止，③反复性房颤：房颤发作次数>2次；④持续性房颤：房颤持续时间>7天但<1年，经药物及电转复能恢复窦律者；⑤永久性房颤：不能转复为窦律的房颤（包括电转复失败）。

    3、快速性房颤

    根据房颤时的心室率可将房颤分成：①缓慢性房颤（<50 次/分）；②一般性房颤；③快速性房颤（≥100次/分）；④较快性房颤（≥130次/分）；⑤极快性房颤（≥180次/分），后3种均属快速性房颤。

    房颤时， 350～550次/分的快而不规则的房颤波只能部分经房室结下传，房颤初发时常为快速性房颤，持续一段时间后，房颤的心室率能逐渐下降。房颤时的心室率取决于房室结的下传能力和房颤波的快慢。一般认为，房颤波相对慢时常伴快速心室率，而房颤波快时心室率反而变慢。因更快的心房率常在房室结发生较多的隐匿性传导和干扰，反而使房颤波下传心室的机会减少，而随着房颤持续时间的延长，房颤波将更加碎裂、房颤更快，伴随的心室率则将变慢。

    4、无症状性房颤

    无症状性房颤是指患者未能察觉，不伴临床症状的房颤。常是夜间发作、持续时间短、心室率慢、老年患者、正在服用抗心律失常药物的房颤，发生率占阵发性房颤总数的20%～30%。无症状性房颤增加脑卒中、损害心功能、增加死亡率的风险与症状性房颤无异，但无症状房颤更具隐蔽性，使患者的治疗意识松懈，进而更具危害性。

    5、特发性房颤

    特发性发颤又称孤立性房颤，房颤治疗指南明确指出：特发性房颤是指房颤患者年龄<60岁且不伴器质性心脏病者。当患者超声心动图和体检未发现心脏异常时，可初步判定其不伴器质性心脏病。特发性房颤约占房颤总数的12％，而在选择性房颤人群可高达30％。房颤抗凝治疗原则规定，特发性房颤患者不需抗凝治疗。

    6、房颤的负荷

    房颤的轻重常依据患者的临床症状判定，也与房颤发作时心室率快慢相关，而房颤负荷是另一个判断阵发性房颤患者病情的指标。房颤负荷是指房颤发生时间占记录整体时间的百分数，该值越大说明房颤持续时间越长，因此该值能客观评价药物或非药物治疗房颤的有效性。治疗前后可经Holter检查确定房颤负荷高低的变化，进而进行评价治疗的有效性和程度。

    7、房颤的致死率

    房颤并不是一种良性心律失常，其可增加死亡率。弗明翰长达26年的随访资料证明，去除一切影响因素外，房颤组的死亡率是对照组的2倍。房颤致死性的另一含义是房颤可伴一定的猝死，患者植入的ICD能记录每次室颤发生前的上游心律。资料表明：约18%的室颤系房颤引发。

    过去认为，临床上常是室速蜕化为室颤而形成室速－室颤－猝死疾病链，近期提出了一个新疾病链：房颤－室颤－猝死。房颤引发室颤的根本原因是房颤时心功能恶化，交感神经异常激活，快而不整齐的RR间期容易诱发室颤（图2）。     

    8、房颤的致残率

    致残性是指房颤可使患者的脑卒中发生率比对照组升高4～18倍，这是因房颤患者的心房内血流缓慢，容易损伤心内膜，使附壁血栓易于形成和脱落。因此抗栓治疗已成为房颤患者的一项基本治疗策略，常用抗栓药物主要包括阿司匹林和华法林，服用华法林治疗患者的INR目标值为2.0～3.0。

     9、顿服药物转复房颤

    将房颤转复为窦性心律的治疗包括药物、电除颤、射频消融等治疗。

    转复房颤时可用顿服（一次口服）抗心律失常药物转复房颤法。指南规定，对房颤发作次数少、间隔时间长的患者，不需要长期服药预防发作，当房颤偶然发作时，立即单次服用大剂量心律平（12片，600 mg）或胺碘酮（6片，1.2 g）转复房颤，服药1、2、3小时后有效转复率分别为31%、55%和70%。但首次经顿服法转复房颤治疗最好在医院内进行，病态窦房结综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病患者禁忌使用。

    10、房颤的非药物治疗

    起搏、射频消融、外科手术是房颤常用的非药物治疗技术，射频消融是目前最常用、最重要的非药物治疗。

    国际指南规定，房颤治疗仍以药物为一线治疗，射频消融术为二线治疗，药物无效时可施之。治疗时，先经电生理检查确定房颤的触发灶或基质部位，而后用射频消融术进行相关的组织学破坏或隔离。肺静脉是房颤发生的最重要部位，故多数病例需进行肺静脉电隔离、消融形成一定的电传导阻滞线或消融碎裂电位等，该法可使60%～70%的阵发性房颤得到有效治疗，2～3次的消融治疗有望进一步提高房颤消融的成功率。

    文章来源：爱思唯尔