国内外专家对药物支架安全性的研究结果

    ACC年会公布了一系列有关药物洗脱支架的最新临床研究数据。

    一、药物支架安全性的大型荟萃研究结果

    1、迄今最大规模的荟萃分析MEGA证实药物支架的长期疗效和安全性

    Ajay Kirtane和Gregg Stone在会上报告了目前介入治疗领域中规模最大的荟萃分析——MEGA。该荟萃分析囊括了目前入选大于100例、随访超过1年的所有关于Cypher（SES）、紫杉醇洗脱支架（PES）和金属裸支架（BMS）对比的52项随机、对照、注册研究，总入选病例数超过18万例。对其中22项随机、对照研究中的1万例患者进行分析，结果表明，药物洗脱支架（DES）具有降低死亡率和心肌梗死发生率的趋势，靶血管血运重建率（TVR）较BMS降低55%。对另外30项注册研究中的17.4万余例患者分析表明，DES相比BMS死亡率、心肌梗死发生率和TVR分别降低了20%、11%和47%，均有显著差异。

    从死亡率、心肌梗死发生率和TVR三方面，无论是随机对照研究还是注册研究，无论在处方适应证（on-label）还是非处方适应证（off-label）中使用DES，不同亚组分析结果均显示，DES在显著降低TVR的同时至少与BMS一样安全。

    该荟萃分析充分反映了真实世界中高危患者的结果，但由于ACC投稿截止日期的限制，本次会议上仅公布了研究的初步结果以及死亡率、心肌梗死发生率和TVR三方面资料，包括最受关注的晚期血栓发生率等重要指标在内的全面报告将于几周后陆续发表。

    2、急性心肌梗死药物支架治疗研究——马萨诸塞研究和MULTI-STRATEGY研究

    急性心肌梗死介入治疗时应使用DES还是BMS一直是近年来介入领域的争论热点。马萨诸塞研究和MULTI-STRATEGY研究均表明，急性心梗患者应用DES获得更多临床益处的同时，主要不良心血管事件（MACE）和血栓发生率并未增加。

    马萨诸塞研究：该研究最终纳入7216例ST段抬高心肌梗死（STEMI）和NSTEMI患者，其中4016例单纯置入DES（PES：28%，Cypher：72%），3200例仅置入BMS，从每组中各选取2629例患者进行配对观察（NSTEMI：1221例，STEMI：1302例）。2年随访结果显示，DES和BMS组死亡率分别为10.4%和13.2%（P=0.002），再梗死发生率两组无显著差异，DES组的TVR显著低于BMS组，分别为15.5%和20.8（P<0.001）。该结果表明，DES和BMS均不增加急性心肌梗死患者死亡率和再梗死率，但DES可显著降低STEMI患者2年死亡率和TVR。

    MULTI-STRATEGY研究：该研究共纳入754例急性STEMI患者。8个月随访结果显示，Cypher组与BMS组比较，MACE发生率（7.8% 对 14.5%，HR：0.52，P=0.004）和TVR（3.2%对10.2%，HR：0.31， P≤0.001）较低， 而且该结果不受Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的影响。

    以上两项研究充分说明DES治疗急性STEMI和NSTEMI安全有效。

    3、非处方适应证应用研究——MATRIX

    MATRIX旨在研究Cypher在真实世界中的表现，共纳入1510例患者（2876处病变）。处方适应证为原发单支血管病变，长度< 30 mm，同时可参照的血管直径为2.5~3.5 mm。但86%的患者属于非处方适应证范围。1年随访结果显示，服用氯吡格雷组（n=1101）患者的死亡率为1.4%，显著低于停用氯吡格雷组（n=236）的4.8%。因此，1年内停用氯吡格雷是死亡率增加的预测因素。2年随访中除病变长度是不良事件（死亡或心肌梗死）的预测因素以及多支血管置入支架增加晚期血栓发生外，其他非处方适应证患者使用Cypher不良事件均未见增加。MATRIX研究结果证实了Cypher在非处方适应证中应用的安全性。

    总之，本次ACC会议上公布的众多关于Cypher的最新研究均充分证实，无论在处方适应证还是在非处方适应证中，无论在稳定型心绞痛还是在急性心肌梗死治疗方面，与BMS相比，DES在显著减少再狭窄的同时还可兼顾安全性，而且不增加不良事件。

    二、强生COSTAR Ⅱ试验未达到和TAXUS比较的主要终点

    CIT会议上有同事问到Cordis的Costar支架，Costar支架是Conor公司研制的，被Cordis收购。Costar支架以钴铬合金为基体，表面有小孔，紫杉醇以聚合物为载体涂布在小孔中。Cordis本来准备把costar作为下一代药物支架推出。但是07年6月与TAXUS比较的临床试验未到达终点。Cordis发言人把责任归咎于支架上的紫杉醇剂量不够，准备把药物改为雷帕霉素。

    三、COSTAR Ⅱ试验未达到和TAXUS比较的主要终点

    COSTAR Ⅱ试验中钴铬合金的CoStar 紫杉醇药物洗脱支架并没有达到其主要终点，这对那些把新型设计支架改善药物释放作为DES 未来发展方向的介入医生和投资者来说是个坏消息。主要研究者Duck大学医疗中心的Mitchell Krucoff说，“这是随机试验的目的，必须要牢记DES是药物、释放涂层和平台的复杂的结合，如何应用、应用于谁以及如何制造、最后会有什么结果都需要临床随机试验的证实。”

    Krucoff和另外的两个主要研究者将在本月巴塞罗那的欧洲PCR会议上发布该研究结果。COSTAR Ⅱ是一个以TAXUS支架为对照的非劣性试验，主要终点是8个月MACE，但最终没有达到该主要终点。强生公司今年初收购了Conor医疗系统公司，在记者发布会上强生强调CoStar支架是安全的，其死亡率、心肌梗死和支架血栓的发生率和其他DES 报道的相似。

    强生公司股东和执行官对这一失败的试验结果表示遗憾，但公司发言人指出试验失败的主要原因是紫杉醇药物剂量不够，并坚持将继续在CoStar支架上应用雷帕霉素。PCR会议期间将公布更多的研究细节。Krucoff并未进一步发布该试验的细节，他说研究者对试验的科学性很满意，结果将进一步影响未来DES 的发展。尤其去年DES 的注意力并不在其有效性而是其安全性上。他说，“美敦力公司的Endeavor支架也没有达到其主要终点，但该技术的前景光明，我认为CoStar支架平台仍有多个有价值的地方，该研究没有达到主要终点并不意味着新型支架的完结。”

    最近陆续公布了三个新一代DES的试验结果，包括CoStar、Endeavor和Xience的关键临床试验，Krucoff指出这些器械的试验与CYPHER和TAXUS 的一样主要是为了回答有效性的问题。

    “我们从CYPHER和TAXUS 试验中看到一些数据结果中只要相当少的样本量就可以很快得到，但另外一些结果可能需要大量的研究对象和更长的时间。这三个平台代表了新一代的发展方向，需要时间来观察哪个更为合适。”应该指出的是CoStar支架的一个好处是控制药物释放的聚合物仅存在于之表面的小孔中，从而改善支架的输送，降低聚合物相关的高敏反应，后者和晚期支架血栓有关。Conor支架设计是否能释放有效剂量的药物，同时保持其理论上的安全性和输送性还需要更多的研究。

    文章来源：中国医疗网