血管再造，CAS尚难取代CEA

    近年来，如何治疗颈动脉狭窄已成为人们关注的热点，作为血管重建的不同方式，颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架置入术（CAS）均显示出较为理想的治疗效果，但二者孰优孰劣，一直是争论的焦点。

    对此，本报曾刊登《治疗颈动脉狭窄：CEA和CAS，如何选择》一文（详情见4月12日《新医院》3版），文章指出：对于明确伴有严重合并症的颈动脉狭窄患者，采取CAS治疗比CEA治疗更有优势。

    日前，在2010天坛国际脑血管病会议世界华人脑血管病论坛上，该问题再次引起了热议，专家认为——

    本期焦点

    作为血管重建的不同方式，颈动脉内膜切除术与颈动脉支架置入术再次引起了热议，专家一致认为：血管再造，CAS尚难取代CEA。

    【受访专家】首都医科大学附属宣武医院 焦力群教授　　

    随着CAS的问世及大力发展，我国采用CAS治疗颈动脉狭窄呈现出强劲的增长势头，大有取代CEA的趋势。

    据了解，近十年来，一系列试验对比了CEA与CAS的疗效，但得出的结论却不尽相同。在早期的研究中，因为支架置入技术刚起步，既没有专用的颈动脉支架，也没有相应的保护装置，导致两者的差异显著，即CEA疗效的优越性非常明显。不过， SAPPHIRE试验的结果对临床的震撼很大，当时的观点认为，对于高危颈动脉狭窄患者而言，CEA的疗效未必优于CAS，甚至不如CAS。然而两年后，EVA-3S试验却得出了完全相反的结论，而最近发布的SPACE试验和ICSS试验结果也支持了EVA-3S的结论。

    对此，首都医科大学附属宣武医院焦力群教授认为，“不同的试验虽然结果迥异，但其中的种种细节以及差异产生的真正原因，才是我们应当关注的，从目前的情况看，CEA仍是治疗的‘金标准’”。

    CAS技术有待完善

    据了解，近一年来，多中心、国际性的大型临床试验国际颈动脉支架研究（ICSS）发布了其中期试验结果，在接受CAS治疗的828例患者中，发生不良事件者占7.4％，而821例接受CEA治疗的患者中，发生不良事件者仅有4.0％。

    另外，ICSS的一个前瞻性分试验也同样得到人们的关注，即在术前和术后进行磁共振弥散成像（DWI）检查，试验纳入了来自7个中心的包括107例CEA治疗病例和124例CAS治疗病例，以期明确CAS或CEA围手术期的新发梗死。

    结果显示，术后3天内，CAS组62例（50％）和CEA组18例（17％）出现DWI新发梗死灶，也就是说，CAS后新发梗死率高于CEA 3倍。尽管大多数病例为临床无症状梗死，但症状性DWI新发病灶CAS组有9例，CEA组仅为3例，这可能是导致试验中CAS组术后短暂性脑缺血发作较多的原因。

    从临床试验的角度来看，CEA似乎明显占据上风，而这一结果与CAS现实技术的不完善存在一定关系。

    焦力群认为，CAS术后动脉内膜的修复是一个必然过程，也是最重要的问题。

    首先，由此引发的炎性细胞浸润可能会导致再狭窄；此外，很多医师都认为由于颈动脉较粗，故再狭窄的发生率相应较低，即内膜过度增生的负性重塑作用不显著，但事实上，支架正性重塑作用的隐忧更应得到重视。研究表明，CAS术后，外膜层首先发生过度增生，而后逐渐迁移至内膜层。那么，这样潜在的危机是否会造成远期再狭窄，目前尚很难明确。

    其次，由于颈总动脉和颈内动脉的血管直径不同，故在对支架直径的选择方面有其潜在的危险性。目前，医师多根据颈总动脉的直径选择适宜的支架，但这样会对颈内动脉造成一种长期的慢性刺激，而由此是否会引发远期再狭窄，如今也无法确定；但若选择小直径的支架，又会导致颈总动脉支架的贴壁性欠佳，引起血栓形成，从而造成两难的选择。

    再次，术后栓子脱落也是难以避免的问题，自膨支架网格中残余斑块的脱落，或新发血栓的脱落都是导致远期再狭窄可能的原因。

    焦力群还指出，CAS对颈外动脉的影响也不容忽视。一般认为，行CAS没有必要关注颈外动脉，但在临床中，医师往往会听到CAS术后的患者诉说“下颌关节疼痛”或“张嘴、闭嘴很费力、困难”等不适，这实际上是CAS后，颈外动脉被挤压导致其缺血而造成的颌跛行症状。而CEA可以避免对颈外动脉的影响，甚至于同时解决颈外动脉的狭窄。

    CEA仍是“金标准”

    事实上，当论及治疗颈动脉狭窄的临床试验时，不可避免地要谈到CEA与药物治疗的对照试验。然而，迄今为止，却没有一项比较CAS与药物治疗疗效的试验，其原因在于在欧美等发达国家，上述一系列试验已经奠定了CEA作为治疗颈动脉狭窄“金标准”的地位，而后新出现的治疗方法都将与CEA进行比较。因此，CAS是在默认CEA为金标准的前提下，全面借鉴CEA的适应症而发展起来的。

    相比存在不少争议的EVA-3S和SAPPHIRE试验，SPACE试验更能体现两者在疗效上的差别。

    该试验前段时间公布了研究结果，这对欧洲医学界的影响可能较EVA-3S以及SAPPHIRE试验都更为显著。SPACE试验确认了EVA-3S的研究结论，共计纳入1214例症状性中重度颈动脉狭窄患者，随机分为CAS组（607例）和CEA组（589例）。初级终点为30 天内任何原因的卒中或死亡，结果示：CAS组为6.92％，CEA组为6.45％。因为SPACE本身属于非劣性检验，也就是说，试验之前假设CAS的疗效不比CEA差，但结果为阴性，并没能证实初期的假设。因此，试验未能证明CAS不劣于CEA。

    然而，CEA并非全能的治疗方法，焦力群指出，首先，CEA手术的创伤较大、机体恢复慢，这对于高龄患者而言，尤为重要；其次，手术的显露范围毕竟有限，当病变超出范围，手术非常困难或难以完成，必须依赖支架进行治疗。

    与会专家认为，对于CEA与CAS孰优孰劣，现在尚难以做出确切的回答。客观地讲，二者皆有长处，可以互相弥补。在没有证据证明CAS更加优越的现阶段，CEA仍是治疗的“金标准”。

    不过，焦力群也认为，随着材料科学的进步，CAS也将不断展现新的优势，医生不应总在讨论对颈动脉狭窄哪种治疗方法更好，而应分析对具体某一例颈动脉狭窄患者选择哪种治疗方法。

    治疗颈动脉狭窄，CEA与CAS孰优孰劣，尚难做出确切的回答。客观地讲，二者皆有长处，可以互补。现阶段在无证据证明CAS更为优越时，CEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准。

    相关链接　　

    谈谈相关试验　　

    SAPPHIRE试验

    该研究是第一个比较CEA和脑保护下的CAS的前瞻性多中心随机对照试验，其试图证明对于手术高风险患者，CAS不劣于CEA。试验总共纳入747例患者，对其中334例随机进行CAS或CEA两种治疗方案的分配。这些患者多合并一些严重的疾患，如每组患者合并冠状动脉疾病的比率＞75％，曾有冠状动脉旁路移植术史的比率均＞30％，甚至有CEA后再狭窄病史的患者比率也都接近30％。

    研究结果显示，1年后两组患者的死亡率仅有数字上的差别，但无统计学意义。然而，在其他终点事件，如卒中、心肌梗死以及需要血管重建等的统计数据中，CAS均显示出明显的优势。

    点评：

    该试验存在一个关键的影响因素，即CAS组服用的是氯吡格雷联合阿司匹林，而CEA组仅服用阿司匹林。因此，CAS组心肌梗死等的发病率可能是由于氯吡格雷的使用获得益处，而非CAS本身的优势。

    EVA-3S试验

    该研究共纳入了527例症状性颈动脉重度狭窄的患者，经过随机分组和筛选，最终完成CEA治疗257例、CAS治疗247例。两组基线资料基本均衡，只是CEA组中＞75岁的患者较CAS多，且有卒中病史的患者更多，而CAS组中伴对侧闭塞的患者更多。在30 天内卒中、死亡或其他治疗相关预后的结果中，在非致死性卒中、任何卒中或死亡以及低血压等方面，CEA均显示出比CAS更好的优越性。

    点评：

    EVA-3S试验在病例选择上更为全面，它选择的是症状性颈动脉重度狭窄患者，且没有限定合并冠状动脉疾病等合并症的手术高危人群。在该试验中，200多例接受CAS的患者共使用了5种支架和7种脑保护装置，这说明介入医师的资质有限，对于学习曲线不够重视。此外，CAS组抗凝和抗血小板聚集治疗很不规范，这对结果产生影响。

    （首都医科大学附属宣武医院焦力群教授点评）

    文章来源：- 医药经济报