冠脉钙化评分为中危人群的筛查工具

    事实证明，很多心血管事件发生在无心血管疾病（CVD）病史和CVD中低危人群中。确定存在心脏事件高风险的人群，尤其中危人群，有助于改善预防措施。欧洲心脏病学会（ESC）核心脏病学和心脏计算机断层扫描（CT）工作组近日就此发表声明并提出了具体建议。（Eur Heart J.2010年7月14日在线版）

    （1）CVD中危人群应进行心脏CT冠脉钙化评分，以筛查出可从积极二级预防中获益的高危人群（Ⅱa）；（2）不建议常规对无症状糖尿病患者进行单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像（MPS）检查（Ⅲ）。心脏CT显示存在冠脉钙化的糖尿病患者应用MPS检测出心肌缺血的可能性较大。因此，无CVD病史的无症状2型糖尿病患者应先选择性接受心脏CT检查，有明显冠脉钙化者应进一步接受MPS检查，以确定患者心肌缺血程度，并判断患者是否可从侵入性检查和血管重建中获益（Ⅱa）；（3）MPS应作为早发CVD患者一级亲属的首选检查手段（Ⅱb）。

    有证据表明，对于无CVD病史的CVD中危人群，冠脉钙化可额外提供有效、独立的危险分层信息。此外，冠脉钙化和MPS均有助于诊断无CVD病史的无症状2型糖尿病患者。然而，目前尚无证据支持应用冠脉钙化影像学或MPS对无CVD疾病病史的无症状人群进行危险分层。

    ESC工作组指出，目前尚无前瞻性试验整合检测冠脉钙化、冠状动脉粥样硬化斑块或心肌缺血的影像学手段来提供无症状人群一级预防策略的证据。然而，回顾性研究和观察性研究提示，CVD中危人群、无症状2型糖尿病患者和早发CVD患者一级亲属可合理进行影像学检查，且他们可从影像学危险分层一级预防策略中获益（见图，所有证据水平均为C级）. 

 
    此外，工作组还指出：（1）目前不建议将冠脉CT血管造影作为无症状人群的筛查工具（Ⅲ）；（2）不建议应用以监测冠状动脉粥样硬化进展为目的的冠脉钙化系列检查（Ⅲ）。另外，射线暴露是一级预防人群中应当特别关注的问题，所有影像学检查都应尽可能将射线暴露量降至最低。工作组希望以后开展更多有关应用影像学进行危险分层的前瞻性临床研究，尤其鼓励开展评估以影像学为基础的治疗模式的临床效果和费用效益的随机试验。

    HbA1c<6%者每三年筛查或过频

    根据美国糖尿病学会（ADA）的建议，超重和合并其他危险因素如家族史、高危种族背景或心血管疾病史的人群应进行糖尿病筛查。ADA推荐上述人群在45岁时开始筛查糖尿病，如结果正常，至少每隔3年进行重复筛查。一项纳入16 313例日本成年人的回顾性队列研究提示，对于糖化血红蛋白（HbA1c）<6.0%的人群，糖尿病筛查间隔时间<3年太过频繁，筛查出HbA1c≥6.5%的个体人数不足1%。（Diabetes Care.2010年6月21日在线版）

    该研究纳入的受试者在入选时均未接受降糖药物治疗，平均年龄为49.7岁，53%为男性。受试者在2005~2008年期间每年于日本一个社区教学医院预防医学中心接受HbA1c检测，以评估糖尿病累计发生率。受试者基线平均HbA1c为5.4%。3年后结果显示，基线HbA1c分别为<5.0%、5.0%~5.4%、5.5%~5.9%和6.0%~6.4%的人群的糖尿病累计发生率依次为0.05%、0.05%、1.2%和20%。当糖尿病诊断标准转换为空腹血糖水平>126 mg/dl时，上述结果也无显著变化。Logistic回归分析显示，除基线HbA1c外，其他影响糖尿病的显著危险因素包括体重指数（每增加1 kg/m²，OR=1.14）和空腹血糖（每增加1 mg/dl，OR=1.06）。

    研究者认为，对于HbA1c<6.0%的人群，糖尿病筛查时间<3年太过频繁；但该策略用在HbA1c≥6.0%的人群中却很合理，仅第一年筛查出的糖尿病患者即可达16%以上。当然，该研究结果也许不适用于日本以外的人群，因亚洲人群体重指数比欧美人群平均低3~4 kg/m²。

    3%心脏性猝死非动脉粥样硬化所致

    来自英国伦敦皇家学院的回顾性非病例对照研究提示，约3%的心脏性猝死（SCD）为非动脉粥样硬化性冠心病所致。非动脉粥样硬化性冠心病所致SCD可发生于任何年龄段患者，但以年轻男性为著。（Heart.2010，96：1119）

    该研究对英国心脏和肺研究所心脏病理中心和皇家布朗普顿医院的1647例SCD患者的心脏进行了病理学评估，以确定其具体病因。结果显示，50例（3%）SCD由非动脉粥样硬化性冠心病所致，其中男女性分别占62%和38%。24例（48%）患者心脏存在冠状动脉异常，8例（16%）为冠状动脉夹层，冠状动脉炎、冠状动脉痉挛、婴幼儿期特发性动脉钙化、肌纤维发育不良以及良性肿瘤阻塞左冠状动脉开口分别占12%、12%、6%、4%和2%。仅20例（40%）的患者在发生CSD前出现晕厥、胸痛至无力或呼吸困难等心脏症状，12例（24%）患者在体力消耗过程中或体力耗尽时死亡。

    意大利帕多瓦大学医学院Gaetano Thiene和Cristina Basso在同期述评中指出，该研究指出了SCD被忽略的病因，提示我们需要进行活体研究，以辨别和治疗高危患者。但是，如何确定SCD的病因为非动脉粥样硬化性冠心病成为难题。在获得性冠心病中，仅冠状动脉夹层或冠状动脉炎是猝死的确定病因，先天性冠脉异常是否能导致猝死尚不确定，而冠脉痉挛是功能性改变，不能用于病因诊断。

    心血管临床试验中女性受试者比例仍较低

    由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心脏网络（EHN）共同开展的欧洲心脏健康策略（EuroHeart）项目显示，尽管心血管临床试验中纳入的女性受试者比例比以往有所增加，但仍未达到理想比例，尤以调脂治疗、缺血性心脏病和心力衰竭等研究领域为著。（Eur Heart J.2010，31：1677）

    该项目对2006年以来发表的62项随机试验进行了分析，包括380 891例受试者，其中女性为127 716例（33.5%），平均随访时间为2.7年。各项试验中纳入的女性受试者比例为15%～60%，但仅31项研究对结果进行了性别分析。研究者认为，与男性相比，随访时间的长短可能影响女性受试者发生的不良事件数，因为同年龄段的女性入选时心血管事件风险较低。临床研究中女性受试者较少的部分原因是女性更不愿意纳入研究，因为她们未充分意识到其心血管风险或者不方便随访。除了在心衰后心脏再同步化治疗或缺血性脑卒中后溶栓治疗中，女性获益较男性显著外，其余无明显差异。因此，指南并未对女性受试者的心血管预防或治疗作出特殊建议。

    研究者建议，纳入女性受试者比例较大的心血管临床试验应允许预先设定性别分析，其纳入标准和随访时间应覆盖存在心脏事件发生风险的女性受试者。

    文章来源：爱思唯尔