“真实世界”研究证实DES应用有差异

    Disparities in DES use demonstrated in "real-world" study

    华盛顿——美国一项新的研究证实患者的保险情况和种族显著影响他们在进行PCI时是否接受药物洗脱支架（DES）。

    华盛顿中心医院的Dr Michael A Gaglia Jr和同事们在2010年JACC杂志上发表了他们的研究结果。Gaglia和高级作者Dr Ron Waksman告诉heartwire，该研究显示个人财力不能说明DES应用的差异，因为不仅是那些没有保险的人不太可能应用DES，那些接受医疗补助的人也是如此。

    他们说，研究显露出一个非常重要的信息是，差异不仅存在于获得医疗保健的权利，也存在于医疗保健的提供过程。他们指出，“我们研究中的患者都有‘使用’PCI先进技术的权利，但是虽然如此，一些人不太可能接受DES，不受临床情况所左右。”

    在随刊评论中，华盛顿大学的Dr Ronald J Krone表示，事实上，没有保险的患者和那些有医疗补助的患者都不太可能接受DES，“这表明华盛顿医院的医生在做决定的时候部分地基于患者坚持双联抗血小板治疗的可能性，这种可能性基于患者的经济能力或可信性。”他指出，在2007年的科学报告中已经强调了DES置入后1年连续双联抗血小板治疗的重要性。

    Gaglia和Waksman称，有必要开展对医生和其他医疗服务提供者的教育项目，希望他们的论文会增加大家对偏见问题的意识，尽量弥补DES应用的差异。

    市中心大医院的“独特”研究

    Gaglia和Waksman称，他们的研究“有些特别，研究是来自美国最大的导管室之一，反映了20多位主治医生的临床实践现状。”他们指出，在市中心入选种族与社会经济条件不同的人群，例如，四分之一的患者为非裔美国人，因此，这是真实世界的情况，包括DES适应证和非适应证应用；以往的DES应用的研究着眼于大型数据和人群，主要是选入试验的患者。

    他们回顾性分析了2003年4月至2009年6月期间（“所谓的DES时代”）进行PCI置入支架的患者。多变量逻辑回归分析分别在年龄65岁以下和65岁以上的人群中进行，在PCI中置入一枚或多枚DES作为结果变量。保险类型分为私人医保、公办医保、医疗补助和没有保险，以出院基本保险为基础。收集有关氯吡格雷治疗1个月、6个月和1年的数据。
在12584例行PCI置入支架的患者中，出院时6157（48.9%）例患者有私人医保，5689（45.2%）例有公办医保，467（3.7%）例有医疗补助，271（2.2%）例没有保险。

    两个年龄组评估的结果相似，医疗补助的患者和没有保险的患者与有私人医保的患者相比，不太可能接受DES。非裔美国人与非非裔美国人相比，不太可能接受DES。

    男性、吸烟者、STEMI、休克、基线血细胞比容较低或高血压病史的患者不太可能应用DES。有CABG史、慢性肾功能不全、糖尿病或外周血管疾病在校正后不太显著。

              与私人医保患者相比，至少置入一枚DES的校正后优势比

    氯吡格雷依从性对决策起作用

    Gaglia等表示，患者服用氯吡格雷的可信性是决定是否置入DES主要考虑的问题。考虑的问题一部分是费用，但不是全部——因为医疗补助的患者也不太可能置入DES，通常他们的氯吡格雷费用也可以报销。例如，在该研究中，医疗补助患者每个月共同担负氯吡格雷的金额仅每个月1~ 3美元。研究者说，患者是否愿意服从双联抗血小板治疗一年也同样影响着医生的决定，“如果他不能坚持双联抗血小板治疗，那么他就只能选择不含药物的支架。”Gaglia和Waksman指出。

    然而，在他们的数据中，双联抗血小板治疗1年期间里保险类型的差异不显著。尽管他们指出，在该研究中，近半数的患者是因为氯吡格雷原因，但是他表示，患者延长服用氯吡格雷时间的能力和资金“可能被医生低估了”。

    Gaglia和Waksman说，“氯吡格雷依从性问题肯定是决定是否应用DES的一部分原因；医生必定不可能为不能担负氯吡格雷长期服用的患者置入DES，这是很合理的。但是，这只是部分情况，而忽视了事实，就是医生必须根据导管台上的患者作出一个综合的决定。”

    他们表示，“该决定，与所有医疗决策一样，当然会有偏移倾向（有意识或无意识的），较收入和保险情况更难量化。尽管降低氯吡格雷的费用甚至免费应用氯吡格雷是有帮助的，但是认为这就可以消除影响任何临床决定的偏倚是非常天真的想法。

    数据缺乏患者信仰、服务者的假设和其他变量

    他们补充说，数据非常缺乏有关患者信仰、服务者的假设或者保险情况、收入或种族对无可否认的复杂和时间紧迫的决定的影响。

    在获得这样的数据之前，“我们论文的一个非常有价值的贡献可能就是，增加医生、健康服务者和患者的意识，医疗保健的差异永远存在，需要一次‘运动’，弥补医疗保健差异之间的鸿沟。”他们总结称。

    来源：http://www.theheart.org/article/1099829.do

    邢君 翻译  Melody 校对