选好适应证是化学消融成功的关键

中国医学科学院 阜外心血管病医院冠心病诊治中心  乔树宾  袁建松

    肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性疾病，表现为非全身或心脏因素引起的心室肥厚。其在各种族均有发病，男女比例类似。多数HCM患者没有症状，部分出现流出道梗阻，仅有小部分患者因药物治疗效果不佳或药物有效剂量引起严重副作用，需要介入治疗或外科治疗。近年来，通过经皮经腔室间隔心肌化学消融术（PTSMA）治疗有症状的肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者，可以减轻患者症状、改善机能和生活质量。

    主要病理生理特点决定临床特征

    HCM的主要病理生理特点是心室肥厚、左心室流出道（LVOT）压力阶差增加、舒张功能异常、心肌缺血和心律失常。这些病理生理特点综合决定了HCM的临床表现：头晕、黑矇、晕厥、劳力性气促、心绞痛甚至猝死等。

    多数HCM患者没有症状，25%的患者出现LVOT梗阻，称为HOCM。肥厚心肌将左心腔分为左室心尖部高压区和主动脉瓣下低压区，两者形成压力阶差；此外，二尖瓣收缩期前向运动（SAM）导致原已狭小的LVOT进一步狭窄。LVOT梗阻可发生于任何年龄，程度存在很大差异，自然病程不确定。心肌越肥厚， 压力阶差越高，猝死的危险性越大。根据梗阻在LVOT位置不同，通常可分为室间隔基底部梗阻、室间隔中部梗阻、心尖部梗阻。一般认为，前两者需要医疗干预，而PTSMA仅限于第一类。

    阜外医院的实践显示，在某些室间隔中部梗阻患者，PTSMA亦起到了良好的作用。Wigle ED 等人将静息状态LVOT无梗阻而激发试验阳性的HCM患者归类为“潜在型梗阻”HCM。该类患者约占所有HCM患者的8%，较之静息即有梗阻的HCM和非梗阻性HCM，该类患者具有肥厚部位局限于室间隔基底段、左心室舒张末压偏低、β受体阻滞剂效果较好等特点。其预后和治疗也与其他两类HCM有所差异。最近Maron MS发表的一项对320例HCM患者的调查表明，潜在型梗阻、静息型梗阻和经过激发试验仍无梗阻的HCM约各占1/3，并认为前两类患者均为PTSMA的适用人群。该研究改变了传统上认为HOCM只占HCM一小部分的看法。并认为LVOT梗阻是HCM病理生理改变的主要形式。我中心近两年的研究显示，潜在型梗阻在HCM所占的比例可能较上述更大。

    绝大多数HOCM患者，无论压力阶差及症状如何，都存在舒张功能异常，这些异常多数与心肌肥厚程度和分布无关。不管心室腔正常或狭小，舒张功能不全均可引起心室充盈压升高，导致肺静脉压升高。目前舒张功能的评价方法主要包括二维超声中的二尖瓣血流图、等容舒张时间、肺静脉血流图；核素心血池显像检查左心室充盈率；心导管检查计算等容舒张、舒张充盈和被动舒张功能。

    HOCM患者出现心肌缺血、心绞痛症状的原因主要有：左心室高压使心肌耗氧量增加；高动力收缩压迫大的心肌内冠状动脉；心肌内小冠状动脉异常狭窄及增厚，主要为肥厚心肌的氧需与冠状动脉的氧供不平衡所致。通常可逆性灌注缺损是缺血的指标，而固定性缺损可能是心肌瘢痕的标志，主要见于收缩功能受损的患者。

    HOCM患者心肌细胞异常及排列紊乱为电不稳定性提供了基础，但心肌排列异常与自发性心律失常和室颤阈值的精确关系尚不清楚。Holter显示，大多数儿童及青少年患者为窦性心律；成人患者中，10%~35%有稳定性房颤，另30%~35%有阵发性房颤或室上速。约有25%的成人HOCM患者可有非持续性室性心动过速，该心律失常是心脏性猝死的一项较好的预测指标，阴性预测准确度很高（97%）。此外，持续性室性心动过速并不常见。

    PTSMA治疗可改善临床症状和血液动力学

    目前HCM主要治疗方法有药物治疗、外科手术治疗、植入起搏器及ICD治疗，以及PTSMA。PTSMA的机制是使用化学的方法消除肥厚的室间隔，使左室流出道增宽，心脏后负荷减轻，心排出量增加。

    PTSMA适应证

    目前PTSMA仍是一项较新的治疗方法，适应证见表。在适应证方面仍存在若干问题：（1）如有严重临床症状，静息压差是否必须≥50 mmHg。（2）若静息压差≤50 mmHg，应激压差的标准如何。（3）激发试验方法的选择及安全性。在2008年欧洲心脏病年会上，德国Seggewise认为静息状态下LVOT压力阶差＞30 mmHg或激发的LVOT压力阶差＞60 mmHg可以作为PTSMA的指证。

    以下情况，则不应进行PTSMA治疗：（1）非梗阻性肥厚型心肌病。（2）合并必须进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉三支病变等。例如HOCM合并二尖瓣关闭不全：主动脉瓣下狭窄的患者，二尖瓣关闭不全的严重程度与收缩期二尖瓣瓣叶的前向运动的程度有关。应注意排除结构异常，如乳头肌异常或二尖瓣脱垂。例如HOCM合并冠心病：约有12%有症状的HOCM合并冠心病，若HOCM合并多支病变，应外科血运重建加肥厚心肌切除，手术的危险性增加。若HOCM合并单支病变（前降支）可同时行介入治疗，先行PTSMA再行冠脉介入。（3）无或仅有轻微临床症状，即使LVOT压力阶差高亦不应做。（4）不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者更应慎重，权衡利弊后再决定是否行PTSMA治疗。

    PTSMA临床疗效

    急性期接受PTSMA，90%的患者LVOT压力阶差下降；老年人压力阶差较年轻人明显；症状重的患者急性期的改善程度与症状不重者相似。

    Seggewiss等观察260例报告：3个月及1年随访发现， LVOP压力阶差随时间推移进一步下降，室间隔和后壁进一步变薄。运动时间和耐力也随时间而增加。

    阜外心血管病医院自2000年12月起至2009年7月，共151例患者进行了PTSMA， 介入成功率超过80%。LVOT压力阶差由术前的96.67±38.83 mmHg，降至术后急性期的50.32±36.72 mmHg（P< 0.01），6个月随访降至46.46±28.35 mmHg（P< 0.01）。院内死亡2例（1.32%），1例由于酒精通过交通支流入前降支和右冠状动脉，另1例由抗心律失常药物引起的药物性肝坏死所致。2例（1.32%）患者术中出现心室颤动，但术后恢复良好。78例患者（51.65%）有一过性III°AVB，仅1例患者安装永久起搏器。2例患者（1.32%）因首次治疗效果不理想再次PTSMA。

    PTSMA并发症

    （1）院内死亡率在2%~4%。（2）高度或III°AVB需安装永久起搏器的比例为2%~10%。影响因素包括是否应用心肌声学造影方法以及酒精的量与速度。（3）心脏束支阻滞：约占50%，以RBBB为主。（4）非治疗性心肌梗死：包括前降支撕裂、酒精泄露、注入部位不当引起无再流、左前降支或左主干损伤。（5）急诊外科手术：原因有冠脉损伤、急性二尖瓣关闭不全。

    PTSMA后形态与病生理学改变

    研究证实，间隔支梗塞后的心室重构与心肌梗死的心室重构相似。消融区域应适当，尽可能小，尽量避免大的疤痕形成。PTSMA后心室重构，不但可表现为室间隔的厚度减少，有报道显示左室后壁的厚度也有减少，原因为清除或减轻了压力超负荷。尚无发现左心室扩大的报道，有报道显示PTSMA可以降低左心室舒张末压和肺动脉的平均动脉压。

    治疗后随访

    对经过PTSMA治疗患者进行长达6年的随访发现，该技术并不增加猝死或心律失常的危险，无室间隔穿孔的病例报道。LVOT压力阶差呈持续明显的下降是重要特征，与急性期相比，56%的患者在3个月时的静息和激发压力阶差仍会进一步下降；与3个月相比，43%的患者1年后压力阶差仍有进一步降低。3个月后40%的患者压力阶差完全降低，一年后此数值升为62%。43个月后，90%的患者异常压力阶差可完全消除。症状明显改善，活动能力明显增强。

    文章来源：爱思唯尔