急性心力衰竭诊断和治疗新进展

    急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指新发或快速恶化需要紧急治疗的具有症状和体征的心力衰竭，其中大部分为原有慢性心衰的急性恶化。AHF通常以肺充血为主要特点，在少数患者中心排血量的减低和组织灌注不足亦可作为主要临床表现。随着人口老龄化和急性心肌梗死死亡率的降低，因AHF住院的人数不断增加。然而AHF的治疗效果却并不理想：出院后3到6个月的死亡率及再住院率分别达到10%～20%和20%～30%^[1,2]。因此，降低出院后死亡率和再住院率是AHF治疗的主要目标，并且与AHF的快速准确的诊断和及时合理的治疗密切相关。现就AHF的诊断和治疗新进展做一综述。

    1、急性心力衰竭的诊断进展

    心力衰竭的症状和体征对AHF的早期诊断十分关键，详细地询问病史和系统的体格检查是必须的，由此可以获得患者发病的病因、诱因，以及如静脉压升高、肺部啰音等体循环和肺循环充血证据；必要的检查，如心电图，X线胸片，超声心动图，实验室检查如B 型钠尿肽（BNP)或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP），血气分析等也要开展。血浆生化标志物B 型钠尿肽或N末端钠尿肽前体水平能够很敏感地反映心肌壁压力变化，并且检查方便快捷，在快速诊断AHF中的作用日益突出。美国急诊医师学院（ACEP）在2007年“成年人AHF综合征的急诊评估和治疗的临床策略”中建议，对伴有急性呼吸困难的AHF患者，在常规临床诊断基础上，测量B 型钠尿肽或N末端钠尿肽前体可以提高诊断的精确性。阴性标准: B 型钠尿肽< 100 pg/ml或N末端钠尿肽前体< 300 pg/ml，一般不可能是AHF^[3]。阳性诊断界值随年龄增大而不同，还有很多因素均可影响其水平，如体重指数、肾功能、心功能分级、药物治疗等。

    2、急性心力衰竭的治疗进展

    2.1 药物治疗

    近来新型的正性肌力药左西孟旦和血管扩张剂奈西立肽分别获得欧洲药品管理局（EMEA）和美国食品药品监督管理局（FDA）的认可，为AHF的治疗带来的新的希望。

    2.1.1 左西孟旦 左西孟旦是一种钙增敏剂，可直接作用于心肌细胞内收缩蛋白,增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力,同时开放血管上的钾离子通道，扩张血管，降低心脏后负荷；此外，和传统正性肌力药不同的是，它不增加心肌的氧耗，不引起心律失常，无负性舒张作用^[4]。REVIVE和SURVIVE研究评价了左西孟旦治疗AHF的有效性和安全性。REVIVE研究结果显示左西孟旦明显改善临床症状和改变神经内分泌（比如显著降低血浆B 型钠尿肽水平），但同多巴酚丁胺比较，住院期间以及6个月死亡率无明显差异；值得注意的是在REVIVE-2研究中，左西孟旦组和安慰剂组的90天全因死亡率分别为15.1%和11.6%（p=0.210），左西孟旦组患者死亡率的增加考虑与其较高的低血压发生率相关^[5,6]。SURVIVE研究入选了1 327位左室射血分数≤30%的急性失代偿性心力衰竭患者，随机接受不同剂量左西孟旦或多巴酚丁胺治疗，6个月全因死亡率无明显差异（分别为26.2%和27.9%，p=0.401）；亚组分析显示:在既往有心衰史的亚组中,与多巴酚丁胺比较,左西孟旦明显降低AHF5 d内病死率,在缓解AHF症状的同时显著降低B 型钠尿肽水平^[7]。左西孟旦在多个国家已经应用于临床，在无严重低血压的心肌收缩功能不全心力衰竭患者中推荐使用，然而其合适剂量、应用时机和人群的选择仍需进一步研究。

    2.1.2 奈西立肽 奈西立肽是重组人脑钠肽，它对动脉、静脉和心脏血管均有舒张作用，同时增加心输出量。VMAC试验入选489例因AHF住院病人，观察在标准治疗基础上静脉注射奈西立肽和硝酸甘油的血流动力学及临床疗效和安全性。病人随机接受奈西立肽、硝酸甘油及安慰剂治疗3 h和24 h后，奈西立肽组肺毛细血管楔压降低程度最大，同安慰剂组相比明显改善呼吸困难，但同硝酸甘油组相比则无明显差别，6个月死亡率同硝酸甘油组亦无明显差异^[8]。ADHERE研究显示：奈西利肽降低AHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺^[9]。ASCEND-HF是正在进行的一项随机双盲、安慰剂对照3期临床试验，其研究结果将为奈西立肽治疗AHF的有效性和安全性提供新的证据^[10]。除此之外，尚有一些通过不同治疗靶点来改善AHF症状和体征的新型药物，虽然尚未获得欧洲药品管理局或美国食品药品监督管理局的认可，但可能有很好的治疗前景。

    2.1.3 血管加压素拮抗剂 研究较多的是选择性V₂受体拮抗剂托伐普坦，在ACTIVE研究中首次评价了托伐普坦治疗AHF的短期和中期疗效。研究纳入319例因为急性水钠潴留导致心衰加重而需住院的患者，分别应用了三种剂量的托伐普坦，结果显示：各治疗组用药24 h后均可以明显减轻体重，而心率、血压、血钾、肾功能则无明显变化；但同安慰剂组比较在60 d心衰恶化率上无明显差异^[11]。新近一项国际合作多中心安慰剂对照试验EVEREST评价了托伐普坦治疗的短期和长期疗效: 托伐普坦在1 d时可明显改善患者呼吸困难症状以及减轻体重，7 d时消除水肿，同时改善低钠血症；平均随访9. 9个月后，同安慰剂组比较，在全因死亡率、心血管病死亡率及住院率方面均无差异^[12-13]。总之，血管加压素拮抗剂可以在不恶化肾功能情况下促进体内潴留水分的排出，缓解症状和体征，但并不降低远期心衰相关死亡率；其在不同AHF亚组中的应用则有待进一步的研究。

    2.1.4 腺苷受体拮抗剂 研究显示腺苷A1受体拮抗剂可以产生利钠利尿作用，对心功能和肾功能无明显副作用。PROTECT研究评价了KW-3902治疗容量负荷过重的AHF患者的疗效，结果显示KW-3902可以改善呼吸困难，降低住院期间心衰恶化风险，保护肾功能^[14]。在压力超负荷诱导的心肌肥厚实验模型中，A1受体的激活可以减轻心肌肥厚和心功能不全，所以A1受体拮抗剂可能导致心室肥厚及心功能的恶化^[15]。但应用腺苷受体拮抗剂治疗AHF的疗效还需进一步的评估。

    2.1.5 Istaroxime Istaroxime是一种具有正性肌力和正性松弛双重作用的化合物，它可以抑制肌膜上的Na-K ATP酶导致细胞内Ca^2＋浓度增加而产生正性肌力作用，同时可以刺激肌浆网上的钙泵促使细胞内Ca^2＋的快速回收产生正性舒张作用^[16]。HORIZON-HF提示：对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者，不同剂量istaroxime均可可改善血流动力学和左室舒张功能^[17]。现有正性肌力药均不能降低患者死亡率，istaroxime能否给我们带来惊喜有待更多的研究。

    2.2 非药物治疗

    AHF的非药物治疗的进展主要体现在新辅助装置的应用上。

    2.2.1 通气治疗 通气治疗分为无创通气（NIV）和气管插管机械通气两种。伴呼气终末正压（PEEP）的无创通气在所有心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应尽早应用，可以改善包括呼吸困难在内的多项临床指标，同时减轻左室后负荷，改善心功能，但在心源性休克以及右心衰病人中应用需慎重^[20]。近来三个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿病人中早期应用无创通气不仅可以减少气管插管而且降低短期死亡率^[21-23]。然而大规模多中心临床试验3CPO结果显示：同标准氧疗相比，无创通气可以更快地改善因急性心源性肺水肿住院患者的临床症状，但对死亡率无明显影响^[24]。

    2.2.2 机械辅助装置 左心室辅助装置（LVAD）可以提供良好的循环支持，明显改善血流动力学指标，为AHF的治疗带来了新的希望。在一项前瞻性随机对照试验中，129例终末期心衰患者随机接受标准药物加左室辅助装置治疗或单纯标准药物治疗，1年后结果显示标准药物加左室辅助装置治疗组患者的死亡风险降低48%，生活质量明显改善^[25]。但在其它治疗方法无效且具有出院后高死亡率的AHF病人中左室辅助装置治疗是否安全有效尚待进一步研究。

    2.2.3 超滤装置（Ultrafiltration） 超滤装置可以用于容量超负荷（如肺水肿或周围水肿）患者，有效减轻容量负荷以及纠正利尿剂抵抗患者的低钠血症，缓解症状。近来有两个试验评估了超滤治疗的有效性。Bart等^[26]评价了超滤治疗与常规治疗的疗效差异，结果显示：24 h体重减轻量两组间无明显差别，但超滤治疗组48 h呼吸困难等心衰症状改善明显优于常规治疗组。UNLOAD研究入选200例伴容量超负荷的AHF患者，随机应用超滤或静脉注射利尿剂，结果提示：同静脉注射利尿剂组相比，超滤治疗不仅可以更有效地减轻容量负荷，而且90 d内再住院率和再住院天数也明显减少^[27]。然而超滤治疗是否能够加快伴容量负荷过重的AHF住院病人康复并缩短住院天数尚不明确。

    综上所述，AHF已成为人类健康的一大威胁，然而其诊断的及时性和准确性尚未令人满意。目前AHF的治疗进展主要为缓解患者症状等短期疗效，尚未证实任何治疗药物可以明显降低其远期死亡率；AHF的非药物治疗的疗效也仍需进一步验证。正性肌力药左西孟旦和血管扩张剂奈西立肽分别获得欧洲药品管理局（EMEA）和美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，是AHF新的治疗方法。我们相信，诊断和治疗技术的不断发展，必将会为广大AHF患者带来新的希望。

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    文章来源：岭南心血管病杂志