心肌血流储备分数在冠心病诊断及介入治疗中的应用

王 勇 综述 徐亚伟 审校

    选择性冠状动脉造影术一直被认为是评价心外膜冠状动脉狭窄的“金标准”。然而，随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学研究的不断深入，发现冠状动脉造影在评价狭窄病变解剖特征和生理功能上也存在不足。冠状动脉血流和压力测定导丝技术的发展，使冠状动脉狭窄的功能评价成为可能。1993年Pijls等提出了通过测定冠脉内压力评价冠脉血流的新指标——心肌血流储备分数（myocardial fractional flow reserve，FFRmyo）。

    1、FFRmyo的定义及测定

    FFRmyo是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。正常冠状动脉血流从近端向远端流动时没有能量的丢失，因而在整个血流传导系统中，压力保持恒定；但当心外膜血管存在狭窄病变时，血流通过病变处，大量能量转化为动能及热能，导致压力降低。心肌阻力储备的降低和跨狭窄的压力阶差成比例，因此压力测定可代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影响。

    FFRmyo主要通过计算压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力与由指引导管同步测定的主动脉压力的比值来获得。压力测定须在冠脉最大扩张时获得，可使用腺苷（静脉给药140μg·kg^-1·min^-1，冠脉内快速注射左冠状动脉60μg、右冠状动脉40μg）。FFRmyo测定简单易行，有良好的重复性，较少受心率、体循环血压、微循环和心肌收缩的影响^[1]。

    2、FFRmyo在冠心病诊断及心脏功能评价中的应用

    心外膜冠状动脉对血流的阻力很小，正常冠脉系统在最大扩张状态下其各分支的压力没有明显降低，FFRmyo的正常值为1.0。当心外膜冠脉有狭窄病变存在时，FFRmyo<1.0。既往多项研究显示，FFRmyo<0.75对诊断有功能意义的冠脉阻塞性病变的敏感性和特异性均较高。一项囊括31个研究的荟萃分析评价了冠脉造影术、FFRmyo测定和无创性检查对心肌缺血的诊断价值。结果显示以FFRmyo=0.75作为界限值，冠脉造影诊断的敏感性为78%，特异性为51%；与无创性检查相比，FFRmyo对心肌缺血诊断的敏感性为76%，特异性为76%^[2]。

    合并糖尿病的冠心病患者常伴有心肌微血管功能障碍，Sahinarslan等^[3]评价了FFRmyo在这类患者中的应用价值。结果显示，不管是否合并糖尿病，在冠状动脉狭窄程度相似的情况下，FFRmyo测定值相似，表明在合并糖尿病的冠心病患者中FFRmyo测定准确有效。

    无创性检查在冠心病诊断和疾病评估中有重要价值，但对冠心病介人治疗决策的指导价值还较有限。Lachance等^[4]发现，经核素心肌显像和负荷超声心动图实验评价需冠脉血运重建的患者中，经FFRmyo再评价（FFRmyo<0.75），有83%的患者可延迟冠脉血运重建。这表明无创性检查后实施FFRmyo测定对临床决策仍能提供更多有效的参考信息。

    Tanaka等^[5]对一组冠状动脉造影示狭窄≥75％的稳定型心绞痛患者，采用心肺吸氧运动试验、FFRmyo和冠脉造影定量分析进行病情评价，结果显示该组患者的平均冠状动脉狭窄程度为（61.7±9.1），平均FFRmyo、最大耗氧量及无氧阈值分别为0.84±0.66、(17.1±3.2)ml·min^-1·kg^-1及(11.1±2.0)ml·min^-1·kg^-1。冠状动脉狭窄程度与FFRmyo、最大耗氧量及无氧阈值并无显著相关性（r分别为0.12、0.051和0.013，P> 0.05），而FFRmyo与最大耗氧量、无氧阈值有显著相关性（r分别为0.534、0.542，P<0.05），表明稳定型心绞痛患者的心脏功能状态与FFRmyo有很好的关联性。

    FFRmyo也可用于冠状动脉旁路移植术（CABG）桥血管功能的评价^[6]。Aqel等^[7]研究发现，FFRmyo<0.75对负荷核素心肌显像提示的大隐静脉桥血管支配区域心肌缺血诊断的敏感性为50%，特异性为75%，阳性预测价值33%，阴性预测价值85%，准确性为70%。

    Meissner等^[8]用FFRmyo评价射频消融对心房扑动患者右冠状动脉功能的影响。对36例因心房扑动接受射频消融治疗的患者，消融前后均常规行冠脉造影术评价右冠状动脉解剖学变化，并测定右冠状动脉的FFRmyo。结果发现射频消融前后右冠状动脉冠脉造影无明显解剖学改变，但有7例在射频消融后出现右冠状动脉FFRmyo下降，其中2例患者右冠状动脉FFRmyo<0.75。这提示部分心房扑动患者在射频消融后出现右冠状动脉功能受损。

    FFRmyo还可用来评价药物对冠脉血流的影响。Ozdemir等^[9]对18例患者研究发现，静脉注射美托洛尔可使心率和血压下降，但不引起FFRmyo的明显改变（0.83±0.07对0.83±0.08，P>0.05）。

    3、FFRmyo在冠心病介入治疗中的指导作用

    3.1 在临界性冠状动脉狭窄病变中的应用

    冠脉造影示狭窄40%～70%，且缺乏无创性检查缺血证据称为临界性狭窄。目前常用冠脉内超声（IVUS）和FFRmyo指导临界性狭窄病变的干预决策^[10]。DEFFER研究是评价FFRmyo在临界性冠状动脉狭窄中应用价值的重要临床试验，该研究历时5年^[11]。研究者将冠脉造影示直径狭窄>5O%的患者根据FFRmyo结果分为3组：延迟组FFRmyo≥0.75，推迟经皮冠脉介入治疗（PCI），共91例；PCI组虽FFRmyo≥0.75，仍实施PCI，共90例；对照组FFRmyo<0.75，行PCI治疗，共144例12及24个月无事件生存率在延迟组和PCI组间差别无统计学意义（分别为92 对89 和89%对83%），但明显低于对照组（12月时80%，24月时72%）。5年随访研究的结果相似，无事件生存率在延迟组和PCI组间差别无统计学意义（80对73% ，P=0.52），但明显低于对照组（63%，P=0.03）。延迟组、PCI组和对照组的心脏性死亡和急性心肌梗死的复合终点发生率分别为3.3 、7.9% 和15.7 ，前2组间无显著差异（P=0.21），但显著低于对照组（P=0.003）。延迟组和PCI组患者的心绞痛发生率相似。FFRmyo<0.75的临界性冠脉狭窄患者的心脏性死亡和急性心肌梗死的年发生率<1%，PCI并不能进一步改善预后。该研究提示，对于冠脉病变临界狭窄的患者，根据FFR值来制定血运重建方案是安全可行的，对于FFRmyo>0.75的患者延迟进行介入治疗是安全的。这个原则对合并糖尿病的冠心病患者同样适用^[12]。Sant’Anna等^[13]也发现，FFRmyo对临界性冠脉狭窄实施血运重建的指导价值尤为明显。与其相比，冠脉造影对明显的冠脉狭窄评价的准确率为96%，而对临界性狭窄则仅为57%。

    3.2 在多支血管病变中的应用

    FAME研究是评价FFR指导冠脉介入治疗是否可以改善预后的大型多中心随机对照临床试验^[14]。从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例拟植人药物洗脱支架的多支血管病变患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄>50%，受试者分为冠脉造影指导PCI组和FFRmyo指导PCI组，后者当FFRmyo≤0.8时行PCI手术。研究终点为1年后主要心脏不良事件发生率，定义为死亡、心梗及再次血运重建的复合终点。FFRmyo指导PCI组主要心脏不良事件发生率明显低于冠脉造影指导PCI组（13.2%对18.3%，P=0.02）。FFRmyo指导PCI组81%患者的心绞痛明显控制，冠脉造影指导PCI组则为78%，差异无统计学意义（P=0.20），但前组每例患者支架植入数量明显减少，为1.9±1.3对2.7±1.2。研究还发现FFRmyo指导PCI明显降低对比剂的使用量，可节约成本并且不会延长手术时间。

    3.3 在左主干病变中的应用

    临床上常用IVUS指导左主干病变的临床决策，近年来有关FFRmyo指导左主干病变处理的研究较多^[15-17]。Courtis等^[15]对142例左主干平均直径狭窄（42±13）%的患者分组治疗，FFRmyo>0.75者给予药物治疗，FFRmyo<0.75者则行血运重建，FFRmyo在0.75～0.80者根据临床资料进行个体化的临床决策。结果60例患者（42%）接受了血运重建治疗，82例患者（58%）给予药物治疗。经过（14±11）个月的随访，药物治疗组的主要心血管不良事件(心脏性死亡、心肌梗死及冠状动脉血运重建)发生率为13%，血运重建组则为7%（P=0.27）。该研究表明FFRmyo对左主干病变血运重建的临床决策有指导意义。

    3.4 在分叉病变中的应用

    分叉病变的解剖学特点复杂，因而与普通病变相比，其功能学评价尤为重要。由于干预冠脉时动脉粥样硬化斑块特征和几何形状的改变以及支配心肌区域的不同，用冠脉造影和IVUS评价冠状动脉主支血管的标准并不能直接用于分叉病变的评价。FFRmyo作为一个既能评价冠脉狭窄程度又能反映支配心肌区域的指标，在分叉病变中的作用日益受到重视^[18]。Koo等^[19]研究了FFRmyo对分叉病变干预策略的指导价值。该试验共纳入110例患者，在分叉病变干预前测定分支血管的FFRmyo，当分支血管FFRmyo<0.75时给予干预，分支血管干预后即刻和6个月随访结束时复测FFRmyo。结果显示，分支血管在干预后即刻FFRmyo明显提高（0.66±0.08对0.86±0.05，P<0.001），6个月随访结束时FFRmyo并无明显改变（0.86±0.05对0.84±0.11，P=0.4）；分支血管在没有干预的情况下，6月随访结束时分支血管的FFRmyo也无明显改变（0.87±0.06对0.89±0.07，P=0.1）。该研究表明FFRmyo>0.75的分支血管可能不需干预，可减少支架使用。

    3.5 在直径较小冠状动脉病变中的应用

    直径较小冠状动脉的阻塞性病变在支架植入术中和术后并发症的风险较高。Costa等^[20]叫评价了FFRmyo对直径较小（<2.8mm）冠状动脉阻塞性病变干预的指导价值。该研究共纳入60例患者，FFRmyo>0.75者推迟PCI，FFRmyo≤0.75者行PCI治疗。经过1年随访，24%的FFRmyo≤0.75者需要再次血运重建，而仅2.6%的推迟PCI者需要血运重建，并无心肌梗死和死亡事件发生。该研究显示，FFRmyo可用于指导直径较小冠状动脉病变的干预决策。

    4、小结

    FFRmyo对冠状动脉生理功能的评价有重要价值，但也存在不足，如在严重左心室肥厚时，血管床的增长与心肌的增长不成比例，即使心外膜冠状动脉完全正常也可以出现心肌缺血，因此判断心肌缺血的FFRmyo界限值可能>0.75^[21]。在存在微血管病变的情况下，由于微血管病变会限制冠状动脉获得最大血流，应用冠脉扩张药物后所诱发的狭窄远端压力降低程度可能较轻，从而使FFRmyo的测定值偏低。易损斑块在急性冠脉综合征中有重要作用，但FFRmyo不能评价易损斑块。尽管FFRmyo仍有一些局限性，但迄今为止有关的临床试验已经提供了越来越多的循证医学依据。FFRmyo对于判断冠脉病变的严重程度及对是否进行支架植入及预后评价提供了重要参考依据，在冠心病诊断、病情评估和介入治疗中将有更广阔的应用前景。

    参考文献（略）

    文章来源：《国际心血管病杂志》2010年3月第37卷第2期