我国房颤抗凝治疗现状堪忧

北京阜外心血管病医院  张澍

    中国心房颤动（房颤）患病率逐年增加，已成为常见的持续性心律失常，以往流行病学调查数据显示，成人房颤患病率为0.7%，约有400~600万房颤患者。2001年数据显示，房颤患者占心血管病住院患者的8.16%，2007则上升至9.38%，2007年房颤患者占心律失常住院患者的35%。随着高龄患者的增加，由房颤导致的脑卒中在临床也较多见，国内脑卒中发生率与国外相当，约12%，其中1/5来自房颤。及时识别房颤并给予及时有效治疗，预防缺血性脑卒中等并发症尤为重要。但在临床实践中，房颤的抗凝治疗存在诸多问题亟待解决，简化INR监测，加强患者自我检测和自我管理，研发更理想的抗凝药物必将有利于房颤患者的抗栓管理。

    房颤的危害不容低估

    以往认为，房颤虽常见，但不是一个严重的疾病。事实上，房颤是一种必须应引起高度重视的严重疾病，房颤除损害心脏功能、引起生活质量下降、心动过速性心肌病外, 房颤患者的缺血性脑卒中的发生率增加5倍，导致死亡率增加，当然还有医疗费用的增加。

    很多人认为房颤的治疗仅以努力保持窦律为最终目标。事实上，房颤的治疗目标应包括：寻找和纠正诱因与病因、控制室率、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗使室率控制在一定的范围内，节律控制的目的是恢复或维持窦性心律。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险。房颤引起的脑卒中是可预防的，但实际临床预防效果并不理想，因此，及时识别房颤并给予有效治疗，积极预防缺血性脑卒中等并发症尤为重要。

    华法林的抗凝疗效毋容置疑

    目前，华法林是预防房颤患者发生脑卒中的主要药物。上世纪80年代后期至90年代初，国外相继开展了大规模的随机对照临床试验，以评价对房颤患者采用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的疗效。纳入5个临床试验（AFASAK、 SPAF、 BAATAF、SPINAF和CAFA研究）的Meta分析结果显示，华法林抗凝治疗使脑卒中发生率下降68％。

    2006年ACC/AHA/ESC房颤指南中指出具有多个中度危险因素的患者，建议使用华法林。这些因素包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数≤35%，缩短分数＜25%）和糖尿病。指南还建议，开始治疗时应当至少每周监测一次INR，待结果稳定后，至少每月监测一次。低危或口服抗凝禁忌证患者，建议应用阿司匹林（81~325 mg）替代维生素K拮抗剂（ⅠA类）。抗凝治疗能降低CHADS2≥2的患者血栓栓塞风险。但是，这个标准化方案下存在一些问题，首先华法林的抗凝疗效毋容置疑，但华法林自身特点导致抗凝治疗中INR检测繁琐和治疗费用增加以致很多房颤高危患者未接受抗凝治疗。如何筛查出血高危患者是临床医生面临的一大难题。

    我国的房颤抗凝治疗存在诸多弊端

    临床实践中，有许多具备抗凝适应证的患者未服用华法林，在老年人中尤其明显。美国适合抗凝治疗的患者中，约1/3的患者未使用华法林，而应用华法林的患者中，半数以上患者未实施正规INR检测。而在中国，房颤患者的抗凝治疗现状则更加不乐观。

    中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者华法林抗凝治疗率仅为6.6％，58％使用阿司匹林（多为小剂量），35％的患者未用任何预防血栓栓塞药物。胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国自然人群中房颤患者华法林抗凝治疗率仅2％，38％使用阿司匹林，二者均未用的患者达60%。而在用华法林的患者中，多数未系统监测INR，或INR保持在无效的低水平（1.3~1.5）。

    目前我国房颤抗凝治疗中存在的问题主要有：（1）对血栓栓塞的预防力度不够，一方面由于国内尚无适合中国人的抗凝强度（即INR范围），临床医生对抗凝引起的出血并发症有顾虑；另一方面医生和患者均未重视房颤后发生血栓栓塞事件的严重性，错误地认为由于人种的不同，我国房颤血栓栓塞并发症并不多见。（2）许多医生对有高危因素的房颤患者，不用INR监测指导下的华法林抗凝治疗，而以小剂量阿司匹林代替，不能有效减少血栓栓塞并发症。（3）持续48小时以上的房颤患者在复律前后未规范使用华法林抗凝治疗也是目前较常见的一个问题。

    目前亟待解决的问题表现在以下几方面：识别血栓高危患者和出血高危患者，规范检测INR，寻找更为有效、方便的抗凝药物，同时加强抗心律失常药物治疗。

    总之，中国房颤患者抗凝的重要性与西方国家一样，但医生及患者的认识远远不够，即便认识了，门诊实施抗凝也远远不足。但通过近几年的努力尤其在国家十五攻关项目的推动下，对高危人群的抗凝治疗比例大大增加。对适合中国人的抗凝强度的标准的认识目前仍有分歧，但多数观点支持国家十五攻关项目的结果, 即采用较低抗凝强度可能更适合中国人群，疗效相似，风险减小，INR监测要求降低，医生顾虑减少，患者顺应性提高，有利于抗凝治疗的推广。

    简化INR监测是大势所趋

    目前临床上INR检测程序相对繁琐，一般是患者到医院复诊进行预检，医生开检验单，患者抽血送至实验室，实验室再将INR检测结果送至医生，医生看过INR值后再制定治疗决策，告知患者是否需要改变药物剂量。整个过程需将近1天的时间，很不利于及时有效地服务于患者，INR检测程序有待改进。

    2008年ACC/AHA制定的华法林治疗指南明确列出了INR检测频率建议（见表），同时肯定了患者自我检测和自我管理的重要性。    

    INR监测新趋势体现在以下几个方面：建立抗凝门诊及病区实施更快速、更便捷、更优质的INR检测服务。可尝试门诊及病区的医生和护士使用Coaguchek XS系统，患者可在任何时间接受检测，1分钟可得结果，患者和医生可随时随地得到整个检测结果，仅需10分钟，这样就可为患者和医生腾出充分的时间进行高质量病情咨询。此外INR的自我检测为医生、患者及社会带来诸多好处。 ACOA研究证实了INR自我监测的优势，该研究者发现，就临床结果而言，患者自我检测优于传统管理模式，能将主要并发症发生风险降低70%左右，并且有降低死亡率的趋势。相关调查研究发现，患者也更愿意接受自我管理和自我检测，Braun等发现，84%患者感觉Coaguchek XS系统方便好用。Cromheecke等进行的满意度调查表明，患者自我管理优于专科抗凝门诊治疗，同时患者自我检测及自我管理能使INR更稳定的维持在治疗范围内，使检测流程更加科学、简便，从而减少了医疗资源的占用。

    房颤患者在长期抗凝过程中，将INR稳定地维持在治疗范围对于减少出血性并发症尤为重要，因此一定要选择合适的抗凝药物。适合于房颤患者长期应用的理想抗凝药物应具有以下特征：（1）有效性；（2）治疗窗广，如降低血栓风险的剂量与显著增加出血风险的剂量间隔较大；（3）对包括老年患者在内的多数患者安全性好；（4）与食物和其他药物的相互作用倾向低；（5）无需定期检测INR；（6）使用方便；（7）固定剂量。

    现如今很多新型抗凝药物被研究开发出来，为房颤患者的抗凝治疗提供了更好的选择。这些药物剂量简化，无需频繁监测INR或调整剂量，同时保证了有效性和耐受性。有一些口服抗凝药物直接作用于凝血过程的关键点，如达比加群、利伐沙班等，还有一种预防房颤引发脑卒中的口服抗凝药物处于最后的研发阶段，此外降低凝血的新型抗血小板药物及维持心脏节律的药物也在研发中，如决奈达隆是一种新型抗心律失常药物，它同时能降低房颤患者的卒中风险。除此之外，一些非药物治疗心律失常及外科手术干预降低血栓栓塞风险也在研发之中，如外科去栓、左心耳封堵和切除等。

    文章来源：爱思唯尔