老年心律失常——未雨绸缪

北京大学人民医院  郭继鸿

    截止2004年，我国>60岁的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，预计到2020年，我国老龄人口为2.48亿，老龄化水平将达17%。人口老龄化面对的诸多严峻问题中，心律失常因发生率高、危害性大则首当其中，而且往往因治疗药物的药代学、药效学独具特征，使医生进退维谷，甚至望而生畏。总之，老年心律失常特征多，变数大，治疗相对复杂、多变，但只要掌控好治疗原则，密切观察与随访，一定能取得满意的临床疗效。

    心脏退行性病变：迁徙缓进 

    心脏老化是指随着年龄增长，心脏出现的形态结构和功能代谢的改变，其发展缓慢，进行性加剧，与心律失常相关的退行性变包括：（1）心肌纤维化：为心肌间质中胶原过度增生，当含量从正常的2%～4%增加到8%～12%时称心肌纤维化，是心律失常发生的重要基质。（2）心脏传导系统退行性变：窦房结除纤维化外，脂肪浸润也很严重，窦性心率随之下降，严重者将发生病窦综合征。房室结的进行性纤维化和脂肪化使老年人的房室结萎缩相对常见，房室传导阻滞的发生率比中青年人高2～3倍。（3）心电图改变：老年人传导系统的退行性变也将引起心电图的相应改变，包括P波振幅降低、频率变慢，PR、QT延长，QRS波振幅下降、时限增宽、切迹增多，T波低平，以及电轴左偏等。

    多种病因共存：发生率飚升

    心肌缺血是心律失常发生的重要基质，资料显示，中年后每增龄1岁，周围血管的阻力增加1%，这使各器官的血流灌注减少。60岁时的冠脉血流量比年轻时下降约35%，从而心肌缺血成为老年人心律失常最常见的病因。

    此外，感染、高血压、心肌病、电解质紊乱、心力衰竭、内分泌疾病、各种药物、肺心病等常见的心律失常病因在老年人更常见，各种致病因素尤其多种因素共存时，心律失常更易发生。

    因此，老年心脏的退行性变和各种心血管病的存在使老年人的心律失常更为多见。老年室性心律失常的发生率为90%，远远高于中年人的76%，而各种传导阻滞的发生率为41%，比中年人高2.5倍。应当指出，几乎所有心律失常的发生率均随年龄的增高而增加。以房颤为例，青年与中年人中，房颤发生率增高并不显著，而60岁后，老年人的房颤发生率高达5%～6%。80岁后，年龄每增长1岁，房颤发生率将递增2%（图1）。
   

    药代学减慢，药效学多变

    对各年龄组的各种心律失常，药物治疗仍为一线治疗。对于老年心律失常患者，抗心律失常药物的体内药代学速率出现不同程度减慢。（1）生物利用度下降：口服药物的疗效与生物利用度直接相关，老年患者胃肠功能下降，使药物的吸收能力和生物利用度下降，药效降低；（2）药物分布下降：不少抗心律失常药物在体内呈三室开放模型，中央室、浅室、深室的个体差异较大。以胺碘酮为例，亲脂性使其在体内脂肪的分布是血浆的500倍；（3）药代学速率减慢：老年人循环及代谢率的生理性减退必然影响药物的代谢、排泄和解毒功能，易造成药物在体内的蓄积性中毒，如洋地黄中毒；（4）药物作用靶点改变：与老年退行性变相平行，药物作用靶点的数量与质量也明显改变，使药物的量效比、半数有效量和致死量能发生改变，进而治疗安全性低；（5）其他：药代学的其他参数也有很大个体差异，如有效药物浓度增加等，在药物治疗时都需考虑。

    老年人抗心律失常药物的药效学特征也有自身特点。（1）副作用的表现常不典型：有时药物副作用已发生，但因症状不明显而易被漏诊；（2）副反应发生率增加：与其他年龄组相比，老年人对抗心律失常药物的耐受性较低，这与增龄伴发的生理功能减退有关；（3）稳定性差：多种原因使剂量难以掌控，疗效难以预测，治疗稳定性差；（4）有效和中毒剂量近，安全范围小：当推注过快、剂量过大时，利多卡因易引起老年患者谵妄、不自主运动等中毒表现。

    对因为主，处理宜保守

    老年心律失常几乎都是生理退行性变和各种病理因素共同作用的结果，几乎都是快速性与缓慢性心律失常混合发生，几乎都伴有一个或多个器官功能减退，又几乎都是多种类型的心律失常并存，再加上治疗药物的药代学和药效学特征，使老年心律失常的治疗甚为棘手。

    但是药物治疗的原则十分明确。（1）对因为主：对于老年心律失常患者应更强调对因治疗，例如心衰和心肌缺血伴发心律失常时，只有有效干预基础疾病后，才能理想控制心律失常；②非药物治疗更偏保守：老年患者病情复杂，非药物治疗尤其选择介入治疗时，因年龄越大者合并症越多，因此需更加保守和谨慎；（3）药物治疗原则：尽量采用单一抗心律失常药物治疗，小剂量试验用药，起始剂量宜低，而且密切随访，及时调整剂量。

    一图解惑 
 
    房间隔缺损：介入封堵术

    房间隔缺损（房缺）是指左、右心房之间的房间隔存在缺损，是最常见的先天性心脏病，占先心病总数的15%～20%。既往房缺治疗的唯一方法是经心脏外科行缺损的修补术，但需要开胸和体外循环，存在较大的手术创伤和较高的并发症。随着2002年FDA批准房缺封堵器应用于临床，介入治疗房缺的技术已成为房缺治疗的主流方法，国外65%的房缺患者接受着介入封堵术治疗。

    房缺的封堵器是用镍钛合金丝编制而成，外形呈双圆盘状，中间为腰部。左房面圆盘比腰部直径大14 mm，右房面圆盘比腰部大10 mm，封堵器两圆盘中的腰部长2 mm，直径4～40 mm，圆盘中内衬3层聚酯片，起到阻止血液有形成分通过的作用。

    封堵器释放前回缩在输送长鞘中，并经股静脉送到右心房，跨过房缺孔到左心房（图A），后经推送杆在左房内将左房面圆盘推出并释放（图B），此后，将输送长鞘退到右房后再推送出右房面圆盘及释放，使封堵器的腰和两个圆盘紧紧嵌在房缺部位（图C）。经超声核实无误后，术者在体外将推送杆与封堵器之间连接的螺丝松解并脱离，完成封堵术（图D）。
     

    介入封堵术与外科治疗相比，创伤小，并发症低。目前我国已有国产房缺封堵器，使治疗费用大大下降。我国一组1020例房缺封堵术治疗的结果显示，手术总成功率高达99.31%。

    心电史画  

    运动是健康的保护神

    关于世界级心脏病学大师怀特（White），人们常知道他是预激综合征的发现和提出者，他是世界第一部《心脏病学》的作者，知道他是美国心脏病协会的创立者，还知道他被誉为美国心脏病学之父。

    但很少人知道，他还是心血管疾病一级预防的最早倡导者。那时他担任美国心脏病协会的主席，在世界享有盛誉。但那个时期，流行病学的资料明确表明，美国心血管病的发生率和死亡率每年都在上升。令人不解的是，心脏病的诊断与治疗水平愈来愈高，但心脏病的患者却越治越多，这是为什么？唯一正确的答案是：有效的治疗仅是一方面，另一方面要积极进行心血管的一级预防，将心血管病防范于未然。谜底揭开后，怀特向全美人民疾呼：运动是健康的保护神，运动是健康最好的安全剂。

    他主张：健康成人应当每天进行3公里的步行锻炼，并应成为终生的规律运动。因为，人体的解剖和生理结构最适合步行运动。他还提出运动要坚持3个原则：有恒、有序、有度，他的这一科学、权威性的倡导影响了美国几代人。而怀特本人更偏爱骑自行车运动，图A是他和夫人在自己村舍前小路上骑自行车后的留影，图B是美国纪念怀特诞辰100周年时的纪念首日封。随着怀特倡导和推行的健康运动，随着心血管病一级预防理念的推广与实施，美国心血管的发病率奇迹般下降了，心血管病的死亡率也得到意想不到的控制，心血管病和脑卒中的死亡率分别下降了25%和40%。

    1972年，与中国人民十分友好、85岁高龄的怀特访问了中国，受到了中国人民和政府的热情欢迎。回国后不久，因患疾病而与世长辞。但他倡导的“健康在于运动”的理念至今还影响着整个世界。

    文章来源：爱思唯尔