心血管造影及超声检查在小儿先天性心脏病介入治疗中的联合应用研究

南京医科大学附属南京儿童医院    张晓军， 张新荣， 唐文伟， 左维嵩， 卢文燕

    摘要：

    目的 评价心血管造影与超声检查在小儿先天性心脏病介入治疗中的应用价值及其限度，探讨联合应用的指导意义。

    方法 162例经超声筛选的先天性心脏病患儿，其中室问隔缺损（VSD）50例、动脉导管未闭（PDA）96例、肺动脉狭窄（PS）16例，介入术前均行心血管造影检查并测量缺损和狭窄处直径，重复超声检查，用配对t检验统计方法比较其差异；介入术后重复造影及超声检查评价封堵器位置、球囊扩张效果等。

    结果 心血管造影及超声检查小儿先天性心脏病均能明确诊断，对其部位、形态均能良好显示。上述两种方法测量50例VSD缺损直径分别为（4.93±2.73）mm和（5.66±2.77）mm，两者差异无统计学意义（P>0.05）；测量96例PDA最窄处直径分别为（3.22±1.45）mm和（3.96±1.42）mm，两者差异有统计学意义（P<0.05）；测量16例PS瓣环直径，分别为（16.16±4.26）mm和（17.94±5.50）mm，两者差异无统计学意义（P>0.05）。VSD术中超声监测发现封堵器影响瓣膜开闭者9例，并经超声监测下重新调整位置直至正常。VSD及PDA介入术后造影共发现残余细小分流7例，24 h后超声检查残余细小分流全部消失。16例PS患儿经球囊扩张后，右室～肺动脉压差均较术前下降超过50％，达到临床治疗标准。162例中除3例外均成功施行介入治疗。

    结论 在小儿先天性心脏病介入治疗中病变直径测量与封堵器选择需以造影检查为标准，但在介入术前病例筛选及术后疗效评价中，超声检查更具优势。

    【关键词】先天性心脏病；心血管造影；超声检查；介入

    先天性心脏病（CHD）是小儿时期最常见的心脏病。文献统计其发病率排名前3位的依次为：室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）及肺动脉狭窄（PS）^[1]。随着介入诊疗技术和器材的不断发展和创新，VSD、PDA及PS的介入治疗已普遍应用于临床，但该技术实施成功的关键在于术前病例的合理筛选、介入方法及介入操作的正确实施^[2-3]。心血管造影与二维超声心动图检查在其介入治疗中均具有重要指导意义^[4-8]，本课题比较各自应用价值及其限度，探讨两者联合应用的重要临床价值。

    1、材料与方法

    1.1 临床资料

    162例经超声筛选的先天性心脏病患儿，男67例，女95例，年龄3个月～16岁，平均年龄3.7岁。其中VSD 50例、PDA 96例、PS 16例，患者主要以自幼发现心脏杂音，活动后心慌、胸闷、气喘入院，所有病例术前均经超声检查筛选确诊。

    1.2 方法

    1.2.1 心血管造影技术 采用日本东芝DSA造影机，使用心血管造影模式，图像矩阵1024×1024，最大采集帧率3O帧／s。常规采用Seldinger技术经右股静脉及动脉分别行选择性左心室、主动脉及右心室造影，左心室、主动脉造影采用5 F猪尾导管，右心室造影采用5 F侧孔造影导管（NIH导管）。对比剂均为非离子型，包括优维显、欧乃派克等，单次注射量为1～1.5 ml／kg，注射速度1O～25 ml／s，注射对比剂后立即开始曝光。投照体位：VSD采用长轴斜位（左前斜位60°，复合向头成角30°）、PDA与PS采用左侧位造影。利用自带测量软件，经导管校准后，分别进行病变直径测量：VSD测量缺损直径，PDA测量最窄处直径，PS测量瓣环直径。

    1.2.2 超声心动图检查技术 二维超声和彩色多普勒血流图（color Doppler flow imaging，CDFI）的使用仪器为美国产PHILIPS 5500型彩色多普勒超声诊断仪，使用探头频率为3.0～7.0 MHz。取平卧位或左（右）侧卧位，多部位、多切面及多方向观察并测量病变大小，同时观察心内、外血流动力学的改变。本组3种先心病VSD、PDA、PS均重复超声检查进行术前诊断及术后评估，同时在VSD介入术中采用超声检查进行术中监测，观察封堵器与瓣膜的关系。

    1.2.3 封堵器及球囊选择 VSD一般在所测缺损大小基础上加2～3 mm选择封堵器型号，如缺损右室面有多处破口、膜部瘤体较长等情况可适当增加封堵器型号。PDA是最狭窄处直径加2～4 mm选择封堵器型号。PS则测量肺动脉瓣环径，以测得数据的1.2～1.4倍数值选择扩张球囊直径。

    1.3 统计学处理

    统计学分析采用SPSS10.0统计学软件。测量结果用均数±标准差（x±S）表示，两种测量方式所得数据的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2、结果

    2.1 诊断与监测评估

    本组病例中心血管造影和超声检查对VSD、PDA及PS确诊率均为100％，对其部位、形态均能良好显示。162例病例中，VSD及PDA各1例经造影证实缺损（未闭）孔直径极细无需行介入封堵，另1例VSD因术中生命体征不稳而放弃封堵，其余病例均成功进行封堵或（PS）球囊扩张治疗。

    VSD术中超声监测发现封堵器影响瓣膜开闭者9例，并经超声监测下重新调整位置直至正常。VSD及PDA介入术后造影共发现残余细小分流7例，24 h后超声检查残余细小分流全部消失。两者术后随访均未出现溶血、封堵器移位等并发症。16例PS患儿经球囊扩张后，右室.肺动脉压差均较术前下降超过50％，达到临床治愈标准。

    2.2 病变直径测量值比较

    本组病例经造影后，利用其自带软件测量病变直径，包括VSD缺损处直径、PDA最窄处直径、PS瓣环径。病变直径测量及统计学处理见表1。

    表1 造影和超声心动图测量病变直径大小的比较

    3、讨论

    介入治疗CHD是近年新兴的一门学科，其具有创伤小、恢复快的特点，缩短患者住院时间，在部分CHD已取代了外科手术治疗，是一种安全理想的微创手术治疗方法[8-9]。而其准确、安全、有效的实施有赖于术前的明确诊断及筛选，术中的准确数据测量与封堵器选择，以及术后的准确评估。

    3.1 CHD的明确诊断及筛选

    血管造影和超声检查都是诊断CHD的有效手段，尤其是血管造影一直被认为是CHD诊断的金标准^[10]，但为有创检查，且有一定并发症。目前，在心脏疾病的诊断、疗效观察和实验研究中，特别是对CHD的诊断、治疗管理（treatment management）等方面，心脏超声已发展成为非常重要的检查方法^[11]。有报道2DE能准确地显示心腔、瓣膜、房室连接、心室大动脉连接的异常，其对心房位置异常确定的灵敏度达100％，特异度为99％；对心室位置特异性以及心窒与动脉连接类型的诊断结果与心血管造影符合率达98％^[12-13]。

    本组结果显示造影和超声检查对小儿CHD（VSD、PDA和PS）均能明确诊断，一致性良好，且对其部位、形态均能很好显示。二维超声和彩色多普勒血流图还能准确获得瓣膜情况、血流动力学改变等更多资料，且因其具有真正无创、简便、可重复检查等优点，现已成为所有CHD介入术前诊断及筛选的常规检查手段^[4-5]。

    3.2 CHD介入治疗术中病变直径的测量

    如表1所示，心血管造影测量值均略低于超声测量数据，但在VSD及PS中差异无统计学意义（P>0.05），PDA测量值则存在统计学差异（P<0.05）。超声测量数据均偏大，可能与以下因素有关：①“多普勒溢出”效应。②在实际应用中由于心脏大部分及大血管被骨骼（如胸骨）及肺组织遮盖，超声波受到肺内气体反射及胸骨等的影响，使超声检查受到限制^[12]。③ 心脏超声检查受操作者水平影响。

    在PDA最窄内径测量中，超声测量值显著大于心血管造影测值，与国外动物研究报道相符^[14]。因病变呈漏斗型，而需测量的未闭导管又是其最窄直径，致使超声检查时对心脏取样所用切面增加了难度，难以测到其最窄直径，故而超声检查所测值明显偏大。因此在CHD介入治疗中封堵器的选择需以心血管造影所测值为准。

    3.3 术后评估

    造影及超声心动图均可检测CHD介入术后有无残余分流，但造影所显示的是复合图像，解剖结构间存在着相互重叠且不能进行横断面显示，相比而言超声检查由于多切面、多角度观察可显示更多信息。2DE可直观判断堵塞装置的位置及其周边结构关系，如观察缺损边缘是否与封堵器吻合良好，有无影响房室瓣和半月瓣活动等^[15-16]。进一步验证此封堵器的型号的合适性，从而提高选择封堵器型号的水平。彩色多普勒血流图是二维超声的重要补充，可确定异常射流束起源、方向、流速、压力阶差及狭窄程度等血流动力学资料，因此除检测VSD和PDA封堵后残余分流外，亦在PS球囊扩张后显示压力阶差等重要信息，评估扩张效果。超声心动图检查在CHD介入术后疗效评价中较造影优越，是定期随访的重要手段。

    综上所述，在CHD介入治疗中封堵器的选择需以造影所测值为准，但在介入术前病例筛选及术后疗效评价中，超声检查更具优势。因此，将造影和超声检查联合应用，对CHD的介入诊疗具有重要的指导意义和临床价值。

    参考文献（略）

    文章来源：《介入放射学杂志》2010年3月第19卷第3期