三维标测系统指导下复杂心律失常的经导管射频消融治疗

江西省人民医院心内二科  洪 浪，王 洪，赖珩莉，尹秋林，陈章强，陆林祥，邱 赘，肖承伟

    【摘要】

    目的：探讨三维标测系统（EnSite或CARTO）指导下经导管射频消融（RFA）治疗复杂心律失常的疗效与安全性。

    方法：选择2006年2月至2008年12月住院患者123例，其中阵发性心房颤动（房颤）58例、持续性或永久性房颤10例、心房扑动13例、房性心动过速12例、室性心动过速或频发室性早搏30例。在EnSite NavX或Array系统（80例）或CARTO系统（43例）指导下行RFA手术。

    结果：106例（86.2％）1次手术成功，10例再次导管消融成功，再次消融总成功率94.3％。59例房颤1次手术成功，5例再次消融成功。11例心房扑动患者1次手术成功，1例复发再次消融成功。10例房速1次手术成功，1例复发再次消融成功。26例室速、室早患者1次消融成功，3例行再次消融成功。并发症6例：心脏压塞4例，左前降支远端栓塞1例，术后肺栓塞1例。

    结论：三维标测系统可清晰地显示心脏三维立体结构，对复杂疑难心律失常的RFA治疗具有较好的指导作用，提高消融的成功率并增加手术安全性。

    【关键词】 心律失常；三维标测系统；导管消融术

    对复杂疑难心律失常，采用常规电生理标测困难，使得消融成功率低，X线曝光时间长。三维标测技术，可清晰揭示心律失常的机制，对复杂心律失常的射频消融（RFA）治疗具有较好的指导作用，本研究报道123例复杂心律失常患者行三维标测系统（EnSite或CARTO）指导下RFA治疗的疗效。

    1、材料与方法

    1.1 研究对象

    2006年2月至2008年12月期间123例心律失常患者中，男76例，女47例；年龄9～88岁，平均（56±10）岁。123例中阵发性心房颤动（房颤）58例，持续性或永久性房颤l0例；心房扑动（房扑）13例，其中1例为法洛四联症外科术后，1例为房间隔缺损外科修补术后，4例为房颤消融术后；房性心动过速（房速）12例，其中1例为不适当的窦性心动过速，1例为左房室瓣置换术后；室性心动过速（室速）、频发室性早搏（室早）30例，其中2例为致心律失常右室心肌病，1例为法洛四联症外科术后。所有患者均发作频繁且抗心律失常药物治疗无效，房颤患者术前行经胸或经食管超声心动图检查证实无心房血栓。持续性或永久性房颤患者术前服用华法林3周。

    1.2 方法

    1.2.1 房颤的RFA

    1.2.1.1 三维标测系统（EnSite NavX或CARTO）指导下左房重建：穿刺左锁骨下静脉，并置人10级冠状窦电极；穿刺右股静脉，分别穿刺房间隔2次置人2支Swartz鞘（St.Jude Medical）至左房，推注肝素3000 u，术中每小时追加肝素1000 u。经Swartz鞘左房造影后，在三维标测系统指导下行左房重建，采用EnSite NavX标测系统（St.Jude Medical）者，利用环状电极（Lasso，Biosense Webster）和4mm冷盐水灌注消融大头[Therapy Cool Path（TM）Ablation catheter]采点建模；采用CARTO标测系统（Biosense Webster），利用3.5 mm冷盐水灌注消融大头（Themo-cool Navistar，Biosense Webster）采点建模，建立左房三维结构图。

    1.2.1.2 环肺静脉电隔离（CPVI）：在双侧肺静脉口外0.5～1.0 cm处即肺静脉前庭行环肺静脉消融。消融功率30～35 W，温度43℃ ，生理盐水流量消融时17 ml／min，放电间隙2 ml／min，消融终点为肺静脉电隔离。慢性房颤患者除进行CPVI外，加行左房房顶线性消融、左房峡部线性消融、Marshall韧带消融和左房碎裂电位（CFAEs）消融。

    1.2.2 房扑、房速及室性心律失常的RFA

    1.2.2.1 三维标测系统指导（EnSite NavX／Array或CARTO）下房室重建：穿刺左锁骨下静脉，经左锁骨下静脉置入1O级冠状窦电极，观察心动过速时冠状窦电极记录的心房激动顺序，判断房速起源。根据体表心电图初步判断室速、室早的起源。经右股动或静脉送入消融大头，采用EnSite Array三维标测系者还须送人Aray球囊电极至相应房室。导管到位后利用消融大头采点，建立心脏三维模型。

    1.2.2.2 标测消融：对心律失常的最早激动部位从起源到出口行线性消融，对房扑进行关键峡部线性消融。冷盐水大头消融功率：房速、房扑同房颤；室性心律失常为4O～45 W，温度为45～50℃ ，生理盐水流量消融时30 ml／min，放电间隙时为2 ml／min。消融终点为消融中心律失常终止，反复S1 S1、S1 S2刺激不再诱发。

    2、结果

    2.1 各类心律失常的治疗效果

    在EnSite NavX或Aray系统指导下共完成手术80例，在CARTO系统指导下完成手术43例。106例1次手术成功（86.2％）。在平均（17.0±2.3）个月的随访中，l0例再次导管消融成功。再次消融总成功率达94.3％。68例房颤患者均完成双侧环肺静脉电学隔离，59例房颤患者1次手术成功，5例房颤患者行再次消融成功。13例房扑患者中9例为右房峡部依赖房扑，行右房峡部线性消融达到峡部双向阻滞，8例1次手术成功，1例复发再次手术成功。4例为非峡部依赖性房扑，分别围绕上腔静脉、下腔静脉、右心耳、左房前壁折返，逐步消融各折返环，3例均1次手术成功；1例为环绕上腔静脉折返的房扑，从上腔静脉沿间隔向右房室瓣环划线消融，房扑终止后出现35次／min结性逸搏心律，急症行心脏起博，1周后转为房扑。12例房速患者中9例为右房局灶性房速，1例不适当的窦性心动过速，2例为左房房速，10例1次手术成功，1例术后复发行再次消融成功。1例为左房室瓣置换术后，电生理检查房速源于左房，因无法穿刺通过房间隔而放弃治疗。30例室速、室早患者中，源于右室流出道14例、右室游离壁3例（其中1例为右室游离壁心外膜室速）、右室间隔3例，左室室问隔中下部5例、左室流出道4例、左室游离壁1例。26例1次消融成功，3例行再次消融成功。

    2.2 并发症

    共发生6例并发症，其中心脏压塞4例（3例经紧急心包穿刺引流，症状缓解，1例急送外科开胸治疗）。左前降支远端栓塞1例，急症行冠状动脉球囊成形术开通前降支。发生肺栓塞1例，经静脉溶栓后缓解。

    3、讨论

    传统方法对复杂的心律失常的标测和消融较为困难，三维标测系统有助于提高成功率和安全性^[1-4]。三维标测系统可构建心脏三维模型，立体直观的展示心脏的结构，并在心脏三维模型上直观地显示出心律失常的起源点、激动顺序、关键峡部及心脏各部的电压高低，标识出瘢痕区。

    环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉治疗房颤成功率高、肺静脉狭窄并发症发生率低^[5-7]，已成为房颤导管根治术的主要方法。三维标测系统可快速准确地构建左房与肺静脉的三维结构图，清晰地展示双侧肺静脉前庭，并在三维模型中精确定位消融电极在心腔中的位置，使操作准确直观，成功率高，术后肺静脉狭窄的并发症减少，且能明显缩短x线曝光时间。国际上先进的房颤导管消融的成功率已达90％左右^[8-10]。本研究中房颤1次消融成功率为86.8％，再次消融总成功率为94.1％，与国内外文献报告结果相似。

    房速或室速可进行激动标测与起搏标测，在心脏三维结构图中展示出最早激动点或激动折返路径，有效地指导消融手术，有助于提高成功率、避免无效放电、减少X线曝光时间。对于一些特殊部位如起源于窦房结、希氏束旁、器质性心脏病或外科术后瘢痕的房速或室速，所致传统的消融方法风险大、成功率低，利用三维系统可标识出窦房结、希氏束等正常心脏结构及瘢痕组织，提高手术安全性和疗效。本文中1例不适当的窦性心动过速患者，曾2次用传统方法行RFA均告失败，在三维标测系统指导下标测到最早激动位于窦房结上端，从上向下消融窦房结的上端，消融后心率由170次／min降至80次／min，随访2年无复发。本研究中4例为非峡部依赖性房扑，分别围绕上腔静脉、下腔静脉、右心耳、左房前壁折返，其中3例为双环以上的多环折返房扑，不同的折返环在左右心房交替出现，房扑为多种频率及不同的心电图表现，用传统的电生理检查及消融方法来治疗几乎不可能，我们利用Carto／Ensite标测出不同的折返环，逐步消融成功。先天性心脏病术后或致心律失常右室心肌病室速的发生与瘢痕区折返传导有关，本研究1例致心律失常右室心肌病，1例为法洛氏四联症外科术后患者，均在右室游离壁瘢痕区标测到最早激动点并消融成功。

    本研究中1例室速患者在右心室游离壁CART0标测到最早激动点，LAT（局部激动时间）较体表心电图V1导联QRS波提早96 ms。于此处起搏大头QRS波形与发作时体表心电图相似。该处及周围反复放电消融不能终止心动过速。仔细观察患者发作时心电图，QRS波宽大畸形，QRS波时限高达190 mS；在心内膜最早激动点大头导管的单极电图起始部为正向，呈RS型，提示室速来源于心外膜。在X线透视下行经皮剑突下心包穿刺。在右室游离壁心外膜标测到与心内膜图最早激动点相对应的最早激动点，LAT较体表心电图V1导联QRS波提前109 ms，局部单极电图为QS波形。消融10 S终止室性心动过速，反复S1 Sl、S1 S2刺激未能诱发心动过速。术后随访18个月无复发。

    目前临床常用的三维标测系统有CARTO电解剖标测系统、Ensite NavX接触标测系统和Ensite Array非接触标测系统。CARTO与Ensite NavX系统均需标测电极与心内膜逐点接触采点标测，要求标测时心律失常持续发生且心动周期稳定，对发作不持续、不稳定的心律失常难以标测，且发作时血流动力学不稳定的心律失常不能耐受长时间标测。Ensite Array是目前临床应用的唯一非接触标测系统，其通过Array导管头端64电极的多极阵列记录64个不同的腔内电位，经计算机处理后得到已构建的心腔内膜上3360个虚拟单极电图，从而直观地显示心腔内心律失常的起源点、出口、激动顺序、关键峡部、舒张期电位等，并对可瘢痕性或器质性心律失常进行基质标测。它实际上是同步标测技术，所有标测可在一个心动周期内完成，可反映心电活动逐跳变化，特别适用于发作不持续或血流动力学不稳定的心律失常的标测。有些患者室早发作时联律间期长短不一或QRS形态略有差异，通过对心律失常逐波分析可发现其起源范围较大，呈小片状而非点状，且往往为多出口，用传统标测方法往往难以精确定位，而应用Array同步逐跳分析功能可以准确定位标测，大大提高治疗成功率。

    本研究中6例出现并发症，其中心脏压塞4例，均为Swartz鞘及大头电极损伤左房所致，提示左房壁薄，在导管操作时一定要小心轻柔，切忌粗暴。3例经紧急心包穿刺引流，症状缓解，X线透视下及心脏超声均显示无明显心包积液，患者血流动力学正常，3例患者均继续完成手术。1例经心包穿刺引流仍有大量心包积液，急送外科开胸治疗。1例阵发性房颤患者术前经胸心脏超声无明显血栓，术中出现左前降支远端栓塞，考虑为术中抗凝强度不够，提示我们术中监测抗凝强度预防血栓形成。

    总之，三维标测系统可清晰地显示心脏三维立体结构，揭示心律失常的机制，对复杂疑难心律失常的RFA治疗具有较好的指导作用，提高消融的成功率增加手术安全性。

    参考文献（略）

    文章来源：《介入放射学杂志》2010年2月第19卷第2期