短D2B时间严重影响早就诊STEMI患者的死亡率

    Short D2B Times Have Greater Mortality Impact on STEMI Early Presenters

    根据2010年6月27日美国心脏病学会杂志上发表的研究，就诊至开始球囊扩张（D2B）时间在指南规定的范围内，可减少ST段抬高心肌梗死（STEMI）早就诊（≤ 90分钟）患者的1年死亡率，高危患者获益最大。另一方面，及时进行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）对较晚到达医院的患者影响较小。

    由北卡罗莱纳州格林斯博罗LeBauer心血管研究基金会的Bruce R. Brodie, MD领导的研究者们评估了4548例行直接PCI的患者中，D2B时间对早就诊（出现症状后≤90分钟）和晚就诊（> 90分钟）患者死亡率的影响。分析数据来自随机试验CADILLAC（Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications）和HORIZONS-AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）试验。

    就诊时间的中位值为112分钟（IQR 60～205分钟），D2B时间中位数（包括转运和非转运患者）为107分钟（IQR 79～146分钟）。

    在整个群组中，D2B时间较短则1年死亡率较低（3.1% vs. 4.3%；HR 0.72；95% CI 0.52-0.99；P = 0.045），但在调整基线变量、研究差异和治疗方案后，差异仅是一种趋势（P = 0.058）。

    根据就诊时间对结果进行分层，在校正基线差异后，早就诊患者D2B时间短的较时间长的死亡率低（1.9% vs. 3.8%；HR 0.49；95% CI 0.26-0.93；P = 0.029）。然而，在晚就诊患者中，D2B时间对死亡率没有显著影响（短D2B vs. 长D2B 4.0% vs.4.6%；HR 0.86；95% CI 0.58～1.28；P = 0.47；相互作用P =0.14）。

    高危和低危患者

    短D2B时间有降低高危（TIMI 评分≥ 2）（5.7% vs. 7.4%; P = 0.12）和低危（TIMI 评分< 2）患者（1.1% vs. 1.6%；P = 0.25）死亡率的趋势。然而，高危患者死亡率绝对降低相对较多（1.7% vs. 0.5%）。

    在早就诊患者中，比较短D2B时间和长D2B时间时，高危和低危患者的死亡风险比相同，但实际上高危患者死亡率更高。在晚就诊患者中，高危和低危患者无论D2B时间长短死亡率均相似（表1）。

    表1.按D2B时间、就诊时间和TIMI危险评分划分一年死亡率  

    作者称，这些发现与“症状出现后2~3个小时内进行再灌注是最有效的，延迟的增加会导致心肌挽救和生存率显著减少。在那段时间之后，进一步延迟似乎对预后影响很小。”的观点相一致。

    在与TCTMD电话采访中，Dr. Brodie称，（该研究传达的）主要信息是“就诊至开始球囊扩张的时间对于早就诊的高危患者来说非常关键。如果这些患者手术时间延迟，那么真的会影响死亡率。”然而，他继续说道，“问题是：当这些患者就诊于无PCI资质的医院而造成PCI延迟90分钟以上的时候，你该怎么办？”

    早就诊者的PCI延迟

    “我们没有任何随机试验来对这个问题进行肯定的回答。”他说，“但是，根据我们的数据可以知道，如果D2B时间延迟超过90分钟，死亡率将会增加，我们可以考虑其他替代治疗方法，无PCI资质的医院可以进行溶栓治疗或可能的易化PCI方法，但这没有被证实有效。”

    然而，耶鲁大学医学院的Harlan M. Krumholz医生表示，问题应该聚焦在及时PCI。“这篇文章强调了确保高危患者早就诊并尽快进入导管室的重要性，因为快速血管成形术对这些患者来说非常有益。”他在电话采访中告诉TCTMD。事实上，“我们发现患者因为严重胸痛来就诊，立刻进入导管室，结果迅速好转。”有时超声心动图显示他们可能避免永久性损伤，他报道称。

    即使对于没有早就诊的患者，“PCI的获益也非常重要。” Dr. Krumholz说，早就诊和晚就诊患者的死亡率差异小，研究从亚组得出结论把握度不够。“我认为所有的论文都认为越快到达医院获益越多。我们需要思考的是社会采取一些干预措施让患者症状发作就诊不会延迟。”

    此外，低危患者从PCI中获益较少是意料之中的，Dr. Krumholz说。“但是对我来说，对这些患者应用溶栓存在争议，因为直接PCI的并发症非常小，而溶栓可能会导致严重出血。”因此，溶栓再灌注的净获益可能更小，他解释称。

    系统方法

    STEMI治疗，考虑到时间和患者风险的所有变量，Dr. Krumholz说，“我们需要推动系统方法，你不需忙忙碌碌的设法解决问题，但可以可靠地将患者从一个医院转运到其他医院，确保他们能够得到恰当的治疗。”

    Dr. Brodie表示同意，他说金标准是（建立）一个系统，使有症状的患者在救护车中进行ECG。“救护车到达患者出事地点，将他抬到车上做ECG，然后（如果ST段抬高）直接将他们送往介入中心，绕过无PCI资质的医院。”他解释说，“这是一种可以允许PCI用于多数STEMI患者的系统。”

    研究细节

    长D2B时间（> 90分钟）的患者更多的是女性、糖尿病或既往有MI的患者。就诊晚的患者多是老年人，通常为女性或糖尿病、体重轻并且修正的TIMI风险评分高于早就诊者。

    就诊时间定义为从症状出现到抵达第一家医院的时间。利用修正的TIMI风险评分对临床风险进行评估。最后得分是以下加权变量的总和：

    • 年龄75岁及以上：3分
    • 年龄65岁及以上：2分
    • Killip分级Ⅱ到Ⅳ级：2分
    • 前壁梗死：1分
    • 糖尿病：1分
    • 体重低于67kg：1分

    以90分钟为分界点确定D2B时间长vs.短的死亡最低风险比。同样，就诊时间90分钟分界点在早就诊和晚就诊的患者中D2B时间长 vs. 短的死亡风险比有很大差异。TIMI风险评分分界点2、3和4分结果显示高危vs.低危组风险比相似。

    来源：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=91932

    邢君 翻译 Melody 校对