应对中国未来心血管病流行：危机与挑战

 杨进刚  许奉彦  陈杰  朱柳媛

    大约2500年前，苏格拉底和葛罗肯曾经有一段对话。苏格拉底说，“城市应该简单，居民应以大麦和小麦为食，以盐、橄榄油、奶酪和农家风味的煮洋葱和卷心菜为主，还有无花果、豌豆、豆做的餐后甜点，烤番樱桃和坚果，饮酒要适量，这样做的人很可能平静健康地度过一生。”葛罗肯则说，“这种生活就像猪一样，人应该睡在软床上，享受当代的菜式和甜品。”苏格拉底反驳说，“肆意挥霍和疾病横行的城市，法庭和手术室就会遍地开花，有才华者会争相进入这些领域，导致从业者大量增加。”

    苏格拉底的预测似乎是当今以美国为代表的西方国家的写照，奢华的生活和膳食习惯导致种种健康问题：2/3的人超重、1/3的人肥胖、5千万高血压患者；超过1亿的高脂血症患者…，医疗支出占国内生产总值（GDP）大约16%，美国同时也是一个充满了医生和律师的社会。同时，他的预言也适用于以中国为代表的发展中国家，因为发展中国家正在脱贫致富，开始采用西方生活方式，中国人群的流行病模式转换已经完成，从传染病和母婴疾病为主转换为慢性病和伤害为主。

    而新近一篇在《循环·心血管病质量与评估》杂志上发表的研究结果则为2500年前的预言增加了新的砝码：“2010～2030年，由于人口老龄化与人口增长，中国心血管疾病发生数上升幅度将超过50%，血压、胆固醇以及糖尿病的增长趋势导致心血管的发生数将额外增长23%。如果不加以控制，那么最终结果为：在2030年，中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。”

    世界卫生组织总干事陈冯富珍曾指出，如果中国的心血管疾病、糖尿病等慢性病不加以控制，那么改革开放以后的几乎一半的经济成果都将可能被这些重大慢性病消耗殆尽。到了那个时候，就不仅仅是就医难的问题，也许会引起社会动荡。

    如果我们对于心血管疾病和相关慢性病负担的日益加重“视而不见”，目前的“就医难”的问题，也许成为许多社会矛盾激化的“星火”，引起社会不稳定的原因。中国应该吸取西方国家的教训和经验——不能任由心血管病肆无忌惮地发展并失去控制。

    中国：令人担忧的未来

    “从2010～2030年，中国的心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。”

    这篇由中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风教授、首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究所赵冬教授与美国哥伦比亚大学医学院院长Goldman Lee教授和Moran Andrew教授共同合作，题为“应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势”一文表明，到2030年，年龄在35~84岁的中国人口数将从目前的6.7亿人增加到8.4亿人，其中年龄在65岁以上的人群所占比例将翻倍（从7%增加至14%）。即使心血管危险因素水平保持不变，在未来20年，将有约3800万人发生冠心病，1.2亿人发生脑卒中。中国人群心血管病事件的发生主要归因于吸烟、血压和总胆固醇水平升高，其中，约12%的女性心血管病事件的发生归因于被动吸烟（图1）。

    如果假定其他危险因素水平保持不变，在未来20年内，仅人口增长和老龄化问题就会使心血管病事件的发生数上升50%以上。根据目前的血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势的现状，心血管病事件的发生数将再额外增加23%（图2），其结果为：从2010~2030年，中国的心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。

    图2  A和B分别为运用政策模型预测的2010年、2015年和2030年，中国35～84岁男性和女性的缺血性脑卒中、出血性脑卒中和冠心病事件的发生数

    注：深蓝色代表由于人口增长和老龄化导致的心血管病事件发生数。红色部分代表由目前的收缩压、总胆固醇水平、糖尿病和吸烟的流行状况导致的额外的心血管病事件发生数。

    美国：有好消息，也有坏消息

    “在美国，由于吸烟和高胆固醇血症的良好控制，男性和女性心脏病相关死亡分别下降22%和23%，但改善速度正在放慢。”

    几乎在《循环·心血管病质量与评估》杂志发表中国心血管病流行趋势的同时，《新英格兰医学杂志》发表了美国哈佛医学院马萨诸塞州总医院Robert W Yeh等开展的一项最新研究，该研究发现1999~2008年间，美国心肌梗死发病率显著下降，MI相对风险下降24%。

    在同期述评中，达特茅斯卫生政策和临床实践研究所的Jeremiah Brown和Gerry O‘Connor指出，在美国，尽管吸烟和高胆固醇血症的良好控制使美国男性和女性心脏病相关死亡分别下降22%和23%，但改善速度正在放慢。令人担忧的是，糖尿病和肥胖发病率一直呈上升趋势。因此他们建议，只有将预防整合到我们的日常生活中才能创造健康环境。

    对这一问题，顾教授认为，中美两个国家所处的阶段截然不同，而且疾病谱不同。美国对于疾病的防治可以说起步早，投资大，整体民众的素质高。美国因为政府层面、学术层面对危险因素的认识早已达成共识，并落实到人群的推广。这些年通过对心血管主要危险因素的控制，整个人群心血管危险的降低是肯定的。而且，美国奥巴马政府近期还宣布，鉴于慢性疾病将占用四分之三的医疗费用，预防是医疗改革的一项重点。疾病的筛查工作将有序的逐步推进，包括乳腺癌、直肠癌、糖尿病、高血压、高脂血症，并提供戒烟咨询项目，这些全部是免费的，因为有证据表明人群可能会因费用问题耽误预防措施的实施。

    中美优先干预领域的思考

    “美国现阶段防控重点是糖尿病和肥胖。而对于中国，优先干预的领域是血压控制和控烟。”
 
从顾教授等的研究结果看，如果通过积极地控烟行动使中国男性的吸烟率在2020年降低至20%，2030年降低至10%，或者使人群的平均收缩压降低3.8 mmHg，将会抵消由其他危险因素上升导致的心血管病的上升趋势，从而可以避免290万例到570万例的死亡事件。“美国现阶段防控重点是糖尿病和肥胖。而对于中国，优先干预的领域是血压控制和控烟：通过控盐、增加体力活动来预防和控制高血压；提倡在人群层面禁烟和控烟。”顾教授表示。

    赵冬教授在接受记者采访时也指出，该研究明确表明，制定旨在降低血压、控烟和降低其他危险因素水平等全国性公共卫生政策有可能抵消这种心血管病流行趋势的增长。如果目前的心血管病危险因素的上升趋势不能被遏制，将会使中国在未来的30年承受巨大的心血管病负担。

    干预领域

    “中国面临的挑战是在经济发展的同时，如何为缺乏必需的医疗系统、医务人员和医疗资源的上百万高危人群提供安全有效且可负担得起的基础医疗。”

    2009年顾东风教授等合作发表在《柳叶刀》的文章表明，2005年我国有233万人因血压升高导致心血管病死亡，其中127万人属于过早死亡。顾东风教授则指出，中国每年心血管病的直接医疗费用达到了1300亿元人民币，其中高血压相关医疗费用达366亿元。

    悉尼大学Stephen MacMahon教授认为，顾东风等开展的研究表明高血压严重影响了中国人民的健康，现在有充足的证据表明慢性病防治措施的有效性，而且降压药物如此便宜，中国人民还是在饱受高血压所致脑卒中和心肌梗死之苦，无疑说明了这些年我们只是“雷声大，雨点小”。

    他还指出，中国难以效仿包括英国和澳大利亚在内的发达国家的防治经验，因为这些国家依赖高素质的医护人员提供昂贵的公共医疗服务。而中国人均医疗支出仅相当于英国或澳大利亚的十分之一，医务工作者的人数相当于这些发达国家的40%，并且医疗资源集中于中国东部和南部的城市地区，大量西部和中部等偏远地区的人口可利用的资源十分有限。因此，中国面临的挑战是在经济发展的同时，如何为缺乏必需的医疗系统、医务人员和医疗资源的上百万高危人群提供安全有效且可负担得起的基础医疗。

    “控烟绝不仅仅是一个健康问题或科学问题，而是一个经济问题，更是一个政治问题。对这些问题的解决，不仅要参照美国的经验和教训，更得从中国的微妙力量平衡中，寻找答案。”

    2009年顾东风教授还在《新英格兰医学杂志》发表的一文发现，中国40岁以上人群中每年因吸烟所致死亡总数近70万人。吸烟所致死亡的前三大类疾病是：癌症、心血管疾病和呼吸道疾病。顾教授指出，“尽管20世纪80年代中期以来，我国男性吸烟率有所下降，但目前仍有60%左右的中国男性吸烟，49%的不吸烟者（多为女性）处于被动吸烟状态。面对吸烟引起的死亡风险和惊人的死亡人数，我国需要一个更强有力的国家烟草控制方案以应对这一公共卫生领域的挑战，保护公民健康。”

    《循环·心血管病质量与评估》发表的这篇文章估计，如果通过积极地控烟行动使中国男性的吸烟率在2020年降低至20%，2030年降低至10%，将会抵消由其他危险因素上升导致的心血管病的上升趋势，这一任务能实现吗？美国通过教育，经过42年的努力，才使吸烟率已从1965年的50%降至2007年的23%。

    中国是世界上最大的烟草生产国和消费国。全球每3个吸烟者中就有1个是中国人。中国生产的卷烟有99.2%在国内消费，只有0.8% 出口到国外，中国吸烟者日平均吸烟量从1984年的13支增至2002年的15支。这是一个每年为中国政府贡献近5000亿人民币的财政收入、为3000多万人提供收入和就业机会的庞大产业。

    烟草控制是中国和谐社会建设的追求的目标。但是，需要在立法层面上、社会政策环境中进行烟草控制，才能取得实质性的进展。但我国的情况很不乐观：控烟绝不仅仅是一个健康问题或科学问题，而是一个经济问题，更是一个政治问题。对这些问题的解答，不仅要参照美国的经验和教训，更得从中国的微妙力量平衡中，寻找答案。

    中国疾病控制中心的杨功焕教授提出了犀利的观点，“如果让管理烟草的人来负责禁烟的话，那么任何有效的措施都是卑微的。中国控烟的症结就在于此，就如同一个人又是运动员，又是裁判员一样。”

    然而，顾东风教授对此还是充满希望，“随着联合国《烟草控制框架公约》和《健康中国2020》等制度的不断履行，必将会呈现出一个良好的态势。作为专家，我们要做的肯定是不断呼吁以及推动政府医疗改革进程，那就是中国医疗系统改革应采取全体人群危险因素降低政策，并进行心血管疾病危险因素筛查和推广危险因素预防和治疗成功地区的经验。”

    把科学证据作为制订决策的基础

    “对于中国这个经济快速发展的国家，在商业利益、政治利益和公共利益纵横交错的大舞台上，在利益和风险交织的决策中，如何把科学证据作为制订决策的基础，是我们面临的重大问题。”

    即便是看起来很简单的一项改革，其推行过程也是及其复杂的。商业利益和公共健康之间的矛盾一刻也没有停息。对于中国这个经济快速发展的国家，在商业利益、政治利益和公共利益纵横交错的大舞台上，在利益和风险交织的决策中，如何把科学证据作为制订决策的基础，是我们面临的重大问题。因为，历史上一次次重演的悲剧告诉我们，患者所言、医生的临床经验和专家的意见都是靠不住的。

    吸烟和不健康饮食也是美国的可预防性公共健康问题。但FDA认为，全面禁烟是不可能的，若几千万人都上瘾，最好的医疗措施不是切断药品来源，且不提供任何帮助，这在医学上不是最佳选择，在社会上也会造成极其严重的后果。从公共健康考虑，也不可能对香烟实行全面召回，法律也不会因为产品存在健康风险就禁止销售。但研究发现，儿童比成年人更容易吸烟上瘾。终生吸烟者几乎均是在年轻时就开始吸烟，89%的人在19岁前就成为了烟民，75%的人在17岁就已经上瘾。FDA认为，从公共健康角度看，问题不单单是尼古丁被出售给吸烟者，而且在于烟草公司有意诱使儿童上瘾，问题的核心是吸烟是一种起始于儿童期的疾病，而发病和死亡在成年阶段。FDA为烟草制订了监管措施，阻止烟草公司向儿童推销香烟，并要求烟草公司赞助研究的医学项目。

    美国政府对食品标签进行改革，在某种意义上可称作美国历史上最重要的食品法规，为公众提供充足的信息，鼓励企业在健康营养的基础上相互竞争。而且，食品标签不仅要做到诚实和公平，厂商在包装上注明产品的脂肪、热量、盐、糖和维生素的含量，并指导消费者如何根据这些信息选择自己的膳食。

    中国双重疾病负担：两手都要硬

    “中国如今是‘双重负担’，心血管疾病和相关慢性病的预防和控制应该得到与疾病负担相称的重视。”

    在《循环·心血管病质量与评估》杂志同期配发的述评中，北卡罗莱那大学Sidney C. Smith教授指出，中国，这个拥有快速发展的经济和世界上最多的人口的国家从1985至2005年，冠心病死亡人数增加1倍多。至少有2300万中国人患有心血管疾病，导致每年200万例心肌梗死、700万例脑卒中和300万例死亡。中国高血压患者为2亿，高胆固醇血症者为2亿，而且有3.5亿吸烟者，这些心血管病的危险因素数量之巨令人震惊。另外，糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，研究显示，中国有9000万成年人患有糖尿病，还有1.5亿处于糖尿病前期状态，这已成为一个重大的公共健康问题。

    “在中国乃至世界其他许多地方，政府主要把焦点放在了传染病上；然而，中国如今是‘双重负担’，心血管疾病和相关慢性病的预防和控制应该得到与疾病负担相称的重视。”这让顾东风教授异常担扰。

    顾教授强调，心血管疾病和脑卒中的发病率将会持续增长，这将带来一系列难以对付的问题。我们正尽可能早地警示公众，希望他们能有足够时间来采取有效措施。心血管病的治疗毕竟不像关掉或打开一盏灯那么简单。但我们缺乏如何实施的政策和途径，需要我们进一步研究。

    正如述评中指出的，在2008年奥运会期间，北京每天二氧化硫、一氧化碳、二氧化氮和≤10 μm颗粒物的平均量较2007年同期骤减约50%。那段时间，中国政府和各界在减少空气污染工作中表现出了卓越的能力。令人遗憾的是，时至今日，慢性病防治还需进一步加强，实施公共健康的规划和政策可能需要更多政府的政策、监督和监测。赵冬教授说，“做预防工作，政府主导是最关键的。作为学者，应该呼吁和推进这种有效进程。”

    健康公平受到的挑战史无前例

    “中国的健康公平性问题发生在经济高速增长和政府投资增加的时代。”

    全国人大副委员长韩启德教授在《柳叶刀》杂志撰文指出，中国的健康问题有其自身的特点，首先是规模巨大，无论是出现问题，还是解决问题，中国面临的问题都是极其巨大的：高达3亿多人的吸烟群体、1.77亿的高血压患者和约1.4亿的城市流动人口，使得新型卫生服务的需求难以满足；其次，中国转型的时间非常短，几十年间发生的改变相当于其他富裕国家几乎一个世纪的变化；再次，中国健康状况也表现出很大的差异。由于卫生服务工作覆盖率明显不足，可及性不稳定、服务质量参差不齐、费用攀升、巨额卫生支出的风险增大，实现健康公平也成为中国卫生事业所面临的主要挑战。

    英国利物浦大学热带医学院的汤胜蓝在《柳叶刀》撰写题名为《应对中国健康公平挑战》一文中指出“从经济发展的角度，人们普遍认为中国是一个奇迹。然而，在经济高速增长的同时，中国在卫生领域的声誉却在下降。上世纪70年代，中国曾经是全世界卫生系统成功的榜样，然而这个光环不再闪耀。政府和普通民众对健康公平的关注和挑战的确是史无前例的，因为有三种相互之间有正向协同作用的因素导致了一个恶性循环：健康的社会决定因素越来越不公平；政府与市场在卫生方面所起的作用越来越不均衡；公众对“公平”的关注与日俱增，与其他受健康公平性问题困扰的国家不同，中国的健康公平性问题发生在经济高速增长和政府投资增加的时代。”

    中国不同人群之间存在着明显的健康状况差异。根据2006年中国统计年鉴，2000年，在最贫困和最富裕的省之间，人均GDP水平相差达到10倍，人均期望寿命则从上海的78岁，到最贫困省份的65岁，其差距达到13岁。

    人口学的转变又造成了新的健康弱势群体。中国人口正在老化，目前我国65岁及以上人占总人口8.5％，达1.130亿。据联合国预测，到2050年，估计中国将有4.53亿60岁以上老人。2009年，有1.5亿国内移民从农村大量涌入城市，所形成的流动人口约总人口的11.2%，这些流动人口无法得到足够的教育和医疗卫生服务。

    挑战

    “公共卫生政策制定的依据应当是科学研究的结果，中国人民有理由期待政府在最佳的科学和医学的基础上制订健康政策”。

    “中国为什么要医疗改革？”顾教授说，“医疗问题已经是关系民生的重大问题，医疗改革的目的就是使有效的卫生资源得到合理的应用，消除医疗的不公平性，使人民能够健康长寿，生活更加美好。”因此，“公共卫生政策制定的依据应当是科学研究的结果，中国人民有理由期待政府在最佳的科学和医学的基础上制订健康政策”。

    顾东风教授透露，由中编办批准设立、卫生部直属的机构“国家心血管病中心”经过紧锣密鼓的筹备，已“呼之欲出”，国家心血管病中心重任在肩，将借助医改系列新政策的出台实施，整合国内外相关领域的专家资源，把我国对抗心血管病的防治重心从临床疾病手术、药物治疗，逐渐转向预防为主的生活方式的干预，阻遏心血管危险因素的上升与疾病的流行。

    “国家的正确发展与前进，不可能凭空实现，而是要通过为社会、国家和民族付出不懈的努力来实现。”

    中国确实处在了一个路口，中国的危机，也许是机遇。国家的正确发展与前进，不可能凭空实现，而是要通过为社会、国家和民族付出不懈的努力来实现。Sidney C. Smith教授指出，随着心血管疾病造成的发病率和死亡率预计将增加，中国已发现自己面临着一场大的危机。然而，中国正在通过实施重大的预防方案，朝正确的方向转变。如果成功的话，中国将成为其他正面临心血管疾病蔓延的国家的范例。

    文章来源：爱思唯尔