植入埋藏式心脏复律除颤器患者的电风暴

朱菲白综述 吴立群审校

    1、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）电风暴的定义

    目前，对ICD 电风暴尚缺乏统一的定义^[1] 。2001年AVID试验^[2]中，电风暴指24 h内出现≥3次互不相连的室速／室颤，每次发作相隔≥5 min。Israel等^[3]对ICD电风暴作了较佳定义：24 h内监测到自发性室速／室颤≥2次，包括被抗心动过速起搏（ATP）或≥1次电击中止室速，及未能治疗、持续时间>30 S的室速；其类型可为单形性、多形性或尖端扭转性室速。

    至今，众多概念仅对电风暴中室速／室颤的发作频率进行了限定，缺乏对其发作时间规律的描述。早期研究发现，室性心律失常有明显的短时间内成簇复发的趋势，每次发作问的短时间间隔较长时间间隔更多^[4,5] 。因此，仅以较短时间内的室速／室颤事件数作为判断电风暴标准，具有片面性，还应强调其分布特点。

    2、发生率及其长期预后

    近年来，各试验公布的ICD 电风暴发生率约10%～40%（表1），与入选标准、定义、数据收集及随访时间不同有关^[6,7] 。电风暴究竟能否导致死亡率增加仍不能完全确定。多个临床研究发现，电风暴对ICD植入患者的长期预后是一个不良的预测因子^{[2,7,8,11,12]} 。但也有研究显示，其并不影响死亡率^[9,10,13] 。这些试验随访偏短，对电风暴室速／室颤发作频率定义偏低。

    表1 ICD电风暴

    3.1 心力衰竭

    Israel等^[3]研究发现，心力衰竭是促发ICD电风暴的常见原因之一（占19%）。心力衰竭促使交感神经过度激活，心肌应激性和心电不稳定性增加，引发室性心律失常。Hreybe等^[14]对230例植入ICD的患者研究发现，第一次ICD不当电击在心功能分级较高的心力衰竭患者中发生的时间早，NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的患者2年无电击生存率分别是79%和7O%，而NYHA分级I或Ⅱ级的患者分别是92%和88%。经校正后分析显示，严重心力衰竭（NYHA分级Ⅲ或Ⅳ 级）依然是发生第一次ICD不当电击的独立预测因素。

    3.2 心肌缺血

    急性冠状动脉事件在所有电风暴的促发因素中占14%^[3] 。在22例电风暴存活患者随访中，9例于出院后3个月内因复发性心肌缺血而进行冠状动脉重建，其中4例接受冠状动脉旁路移植术的患者，左室功能几乎恢复正常（LVEF从29%增至51%），提示冬眠心肌的存在^[15] 。

    3.3 药物使用不当

    抗心律失常药物具有致心律失常作用。胺碘酮使心室复极离散度进一步增加；ⅠC和ⅠB类药物可使心室除颤阈值增高，这些均可导致心律失常恶化。心力衰竭治疗药物，如利尿剂，可能造成低血钾、儿茶酚胺过度激活，促发心室电风暴。

    3.4 电解质紊乱

    在Israel等^[3]研究中，电解质紊乱占所有电风暴促发因素的10%，主要包括低钾血症、低镁血症等。低血钾使起搏细胞舒张期除极速度增加，且使心室肌细胞成为起搏细胞，出现各部位的期前收缩和心动过速（室性最常见）。可见于扩张型心肌病、遗传性心律失常等情况。

    3.5 其他

    促发ICD电风暴的因素还包括自主神经功能紊乱、慢性。肾功能不全、甲状腺功能亢进、精神焦虑、腹泻等。

    4、ICD电风暴的治疗

    4.1 去除促发因素

    尽管Credner等^[9]报道仅36%患者能找到明确的促发因素，但一旦发生ICD电风暴，都应尽快通过各种临床实验方法找出促发电风暴的因素并迅速去除。例如，对急性心肌缺血的患者，应及时进行心肌再灌注治疗；对心力衰竭患者应联合使用肾素-血管紧张素系统和交感神经一。肾上腺系统拮抗剂；及时纠正电解质紊乱等。如这些治疗有效，则常不需应用抗心律失常药物。

    4.2 抗心律失常药物

    尽管某些抗心律失常药物可促发电风暴，但合理应用能有效控制和减少电风暴的发作。在选择药物时，要充分考虑原发病、心功能及药物的不良反应。

    4.2.1 β受体阻滞剂  根据2006年ACC／AHA／ESC公布的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》，β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的最为有效的方法。其逆转多种离子通道的异常，抑制钠、钙内流及钾外流增加；抑制交感神经过度激活，降低心率，使室颤阈值升高；降低心肌耗氧量，预防心肌缺血；逆转儿茶酚胺对心肌电生理的不利影响，使缺血心肌保持电稳定性等。目前临床上最常用的是美托洛尔，给药方法为首剂5 mg，稀释10 ml后1 mg／min，间隔5～15 min静推，可重复1～2次，总量不超过0.2 mg／kg，15 min后改为口服维持。

    4.2.2 胺碘酮  当β受体阻滞剂效果不佳时可联合使用胺碘酮，后者通过同时阻断钾、钠、L型钙离子通道及α、β受体，抑制复发性室速／室颤。OPTIC试验^[16]的二级分析证实，胺碘酮合用β受体阻滞剂优于索他洛尔或单用β受体阻滞剂。常用静脉给药方法：负荷剂量150 mg（3～5 mg／kg），10 min注入，1O～15 min后可重复，随后1～1.5 mg／min静滴6 h，以后根据病情逐量减量至0.5 mg／min，24 h最大剂量可达2.2 g。口服胺碘酮负荷量0.2 g，每天3次，共5～7 d；0.2 g每天2次，共5～7 d；以后0.2 g，每天1次维持。

    4.2.3 维拉帕米  其抑制慢钙电流，减少心室或浦氏纤维的触发性心律失常。对于由极短联律间期引发的室速／室颤，电转复或常规药物治疗无效的室速，应用维拉帕米有特效。一般5～10 mg静脉推注。

    4.2.4 阿齐利特  为Ⅲ类抗心律失常药物，能同时阻断钾、钙离子通道，延长心肌不应期。SHIELD研究^[7]结果显示：与安慰剂组相比，75 mg／d和150mg／d阿齐利特分别使复发电风暴的风险降低37%和55%。

    4.2.5 其他  若植入ICD患者突发急性心肌梗死导致电风暴发作，可用艾司洛尔、利多卡因治疗。Brugada综合征患者植入ICD后再次发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、奎尼丁、异波帕胺或长效广谱非特异性钙拮抗剂苄普地尔等。

    4.3 非药物治疗

    4.3.1 射频消融治疗 Carbucicchio等^[17]入选连续95例药物难治性电风暴患者，其中冠心病72例，特发性扩张型心肌病10例，致心律失常性右室心肌病13例。经射频消融治疗后，全部病例电风暴即予终止。随访22月期间，87例（92%）未再发作电风暴，63例（66%）未再发生室性心动过速，8例（8%）电风暴复发，其中4例（4%）尽管适时植入ICD，仍发生猝死。说明射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意，而长期疗效尚需联合应用相关药物等其他治疗。

    4.3.2 抗心动过速起搏（ATP） ^[18]   ATP是通过ICD发放抗心动过速的快速起搏，即发放比心动过速心率更快的短阵快速起搏终止室速（包括快室速）的方法，是现代ICD终止室速的最重要治疗方法。PainFREE Rx Ⅱ研究^[19]比较了经验性ATP与电除颤在大量ICD患者中的安全性和有效性。637例植入ICD的患者在首次治疗自发性分支型室性心动过速（FVT）时随机分为经验性ATP组和电除颤组，研究结果显示患者生活质量在发生FVT的两组中均有改善，但在ATP组更明显。与电除颤相比，经验性ATP对FVT 同样安全、有效。ATP可以减少患者由于电击而去医院就诊的次数，更好地改善患者生活质量，增加ICD 的使用寿命。对于大多数植入ICD 的患者来说，ATP可能是FVT的首选治疗。但1%～6%ATP治疗时能被加速或蜕化为室颤，需紧急电击治疗。一般而言，室速的室率越快或ATP治疗的强度越高，治疗时室速恶化的概率越大。因此，在设置ATP治疗的各种参数时，应用温和的ATP治疗有效时，切忌给予更强的ATP治疗。同时，ICD治疗的核心理念是由弱到强，分级递增，逐渐增强。ATP治疗时也需遵循这一原则，设置参数时可向前依次或跳跃性设置，但不能反向顺序设置。一般情况下，ATP的起搏频率越快，则室速终止率越高，因此，ATP起搏间期初始值的设置需根据患者的情况个性化选择。

    5、结束语

    植入ICD后发生的电风暴是一种严重的室性心律失常事件，必须纠正其促发因素（抗心力衰竭、纠正心肌缺血、对症处理），并适当应用抗心律失常药物。根据患者症状和血流动力学变化，调整ICD（制定个性化治疗方案），必要时配合射频消融治疗。ICD电风暴可能预示患者预后不良，但目前资料不能完全阐明其预后情况，有待进一步研究。

    参考文献（略）

    文章来源：《国际心血管病杂志》2010年3月第37卷第2期