血栓抽吸对心机梗死行直接PCI预后的影响

首都医科大学附属北京安贞医院  马长生 乔岩

    马长生简介：教授/博士生导师/主任医师北京市安贞医院心内科主任、房颤中心主任

    急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）行直接PCI的患者中至少有三分之一术中发生无复流现象，不能恢复有效心肌灌注，导致预后不良。梗死相关冠脉的粥样斑块或血栓破裂、脱落，栓塞远端血管床，是导致无复流的最重要原因之一。血栓抽吸装置可减轻血栓负荷，理论上可改善患者的预后。研究证实，冠脉内血栓抽吸安全可行，可在多数患者中抽出血栓病变，减轻血栓负荷，改善左室重构。以往多项随机临床试验也证实，血栓抽吸能改善再灌注，但是能否改善临床终点还不是非常明确（见表1）。

    2008年，新英格兰医学杂志发表的TAPAS试验提供了重要的临床信息，具有里程碑意义。TAPAS试验为单中心随机研究，于2005年1月到2006年12月期间入选了1071例STEMI患者，造影前随机分入血栓抽吸组和常规PCI组，评价术后的再灌注情况和30天预后，主要终点是MBG为0级或1级（即无心外膜再灌注或再灌注很差）。术后即刻结果显示，支架置入前常规血栓抽吸可促进ST段回落，从而改善心肌灌注；30天结果显示，两组的死亡、再梗死、靶血管血运重建以及总主要不良心脏事件（MACE）发生率没有明显差异。但是，30天死亡率和MACE发生率与MBG、STSR和ST段偏移情况显著相关（图1）；心肌灌注指标可有效预测30天和1年的临床结果。1年的主要终点事件是心脏性死亡和再梗死复合终点事件。结果显示，与血栓抽吸相比，常规PCI组的心脏性死亡和再梗死复合终点风险明显增加（5.6% vs 9.9%，HR 1.81，95%CI 1.16～2.84，P=0.009）。

    图1 MBG、STSR及持续ST段抬高与30天死亡率和MACE发生率之间的关系 图中所示为968例患者的资料。MBG和死亡率呈显著相关（P＝0.003）。MBG和MACE发生率、STSR和MACE发生率、ST段持续抬高和死亡率、ST段持续抬高和MACE发生率均呈显著相关（P＜0.001）。注：MBG：心肌灌注分级, STSR：ST段回落 （引自Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med, 2008, 358: 557-567.）

    EXPIRA试验^[1]入选了TIMI血流0～1级的STEMI患者，随机分入常规PCI组（n = 87）和血栓抽吸组（n = 87）。结果显示，血栓抽吸组的MBG≥2级（88.6% vs 59.8%，P< 0.0001）和术后90分钟ST段回落均明显优于常规PCI组（63.6% vs 39.1%，P=0.001），而且血栓抽吸组术后9个月的心脏性死亡率亦明显低于常规PCI组（4.6% vs 0%，P=0.02）。 2年随访结果仍然显示，血栓抽吸的优势持续存在，与常规PCI组比较，血栓抽吸组的2年心脏性死亡率明显降低（6.8% vs 0%，P=0.0001）。多因素分析也提示，血栓抽吸是2年心脏性死亡率降低的独立影响因素（HR 0.012，95% CI 0.006～0.251，P = 0.006）。

    此外，一项荟萃分析结果也显示，与常规PCI相比，血栓抽吸明显降低了5个月的死亡率（2.7% vs 4.4%，P=0.018）^[2] 。另一项荟萃分析结果也进一步证实了血栓抽吸在STEMI患者行直接PCI的作用^[3] 。该荟萃分析共包括9项对比血栓抽吸与常规PCI的随机对照试验，血栓抽吸明显改善了PCI术后TIMI 3级血流率（87.1% vs 81.2%，P<0.0001）和MBG 3级率（52.1% vs 31.7%，P<0.0001），降低了远端栓塞的发生率。30天的死亡率也明显降低（1.7% vs 3.1%，P=0.04）。

    但是，需要说明的是目前尚无比较常规血栓抽吸与选择性血栓抽吸的临床试验。因而，对于血栓负荷较重的患者进行选择性抽吸的临床效果是否优于无抽吸或等同于常规抽吸还不明确。从临床上来讲，血栓抽吸对于缺血时间较短并且血栓负荷较重患者而言是非常有用的，而对于缺血时间长、梗死范围较小和血栓负荷相对较轻的患者作用不明显。2009年，ACC/AHA公布的STEMI指南和ACC/AHA/SCAI公布的PCI指南联合建议，STEMI行直接PCI患动者行血栓抽吸是合理的（Ⅱa，B）。

    参考文献

    [1] Sardella G, M ancone M, Bucciarelli-Ducci C, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53:309–315.
    [2] Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29: 2989–3001.
    [3] Burzotta F, De Vita M, Gu YL, et al. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J. 2009;30:2193–2203.
    [4] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): A report of the American College Of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2306.