血栓抽吸装置在急性心肌梗死介入治疗中的作用

文 / 颜红兵 赵汉军　首都医科大学附属北京安贞医院

    颜红兵简介：医学博士/主任医师/教授/博士研究生导师毕业于日本国立滨松医科大学，现任首都医科大学附属北京安贞医院28病区主任，兼任国内多个专业学术杂志编委和审稿专家

    远端栓塞和无复流、慢血流现象是制约急诊PCI效果的突出问题。作为急诊PCI的辅助手段，血栓清除装置（手工抽吸导管和机械抽吸装置）和血栓保护装置（远端阻塞装置、近端阻塞装置和远端滤过装置）的应用曾存在较多争议。但是，2008年以来的循证医学证据肯定了其中手工抽吸导管的价值，2009年ACC/AHA/SCAI STEMI指南将其列为Ⅱa类证据和B类建议^[1] 。

    2008年发表的TAPAS试验是迄今为止规模最大的前瞻性随机对照试验^[2] 。共入选发病<12 h的STEMI患者1071例（以往绝大多数研究<100例），采用了6F Export抽吸导管和金属裸支架。该研究对比了血栓抽吸后尽可能直接支架策略与常规直接PCI即预扩张后支架策略的差异。结果，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显好于常规直接PCI组。TAPAS 1年随访结果显示，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组1年的全因死亡率减少38%、心源性死亡发生率下降46%、心肌再梗死事件发生率降低49%、心源性死亡或非致命性再梗死事件发生率减少43%。而且，心肌再灌注的改善和预后改善存在因果关系^[3] 。

    同年发表的荟萃分析也表明STEMI患者可从手工血栓抽吸策略中获益。一项涉及9项随机试验共计2417例患者（发病＜12 h）的荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用手工血栓抽吸策略可使TIMI血流3级和MBG 3级比例分别提高7.3%和64%、远端栓塞率降低60%、术后1个月病死率减少45%^[4] 。同期另一项涉及30项随机试验共计6415例患者（发病＜12 h）的荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用手工血栓抽吸策略可使术后6个月病死率减少39%；而机械血栓清除装置使术后5个月病死率增加89%、血栓保护装置对术后4个月病死率无影响^[5] 。稍前的一项涉及18项随机试验共计3108例患者（14项发病时间＜12 h）的荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，辅助装置可以改善心肌再灌注，但30天MCAE无差异^[6] 。应当指出，后者没有将手工抽吸同机械抽吸和血栓保护装置区别开来进行分析，因此三项荟萃分析结论并不矛盾。一项荟萃分析拟对包括TAPAS在内的研究进行更为长期的随访，有望回答血栓清除术对急诊PCI患者远期预后影响的问题^[7] 。

    同手工抽吸装置比较，机械抽吸和血栓保护装置体积大、操作不便且耗时长（可能延迟冠脉血流的恢复），同时导致副损伤或在通过病变后导致进一步栓塞的可能大，这些都可能抵消或削弱其保护作用。相比，手工抽吸导管体积小、损伤小适用性强，同时操作简便可多次重复抽吸。对于抽吸或介入治疗造成的远端栓塞或无复流，可将抽吸导管再次送至远端继续抽吸以期改善血流^[8,9] ，而机械抽吸和远端保护由于自身结构特点难于应付这类情况。临床实践表明，即便对于开口或高血栓负荷病变，仔细或反复多次抽吸往往有效（图1）。因此，手工抽吸是简便快捷、安全有效的辅助手段。对于TIMI血流 0～1级或血栓负荷明显的急诊PCI患者，只要解剖适于抽吸导管通过，均应常规使用。

    图1 抽吸导管所获大量血栓。男性，51岁，STEMI（RCA）。

    对于缺血时间较长或血栓负荷较少的STEMI患者，2009年指南认为血栓抽吸可能不获益而没有给出明确建议^[1] 。早期研究表明，即便诊断造影未见血栓征象的STEMI患者（发病＜24h），40%（5/20）可经导管（Fogarty catheter）抽出血栓^[10] 。包括TAPAS研究在内的6项试验包括了诊断造影时TIMI血流 2～3级的患者^[2,3,4] ，提示这类患者也可能从血栓抽吸策略中获益，但相关研究没有进行亚组分析。此外，研究表明斑块物质同样是急诊PCI远端栓塞和无复流的重要原因^[8] 。我们的研究表明抽吸导管可清除罪犯病变的部分斑块物质（图2）^[11]。与仅见血栓物质患者相比，抽出斑块物质的患者心肌再灌注指标、梗死面积和术后心功能均好于前者，提示血栓抽吸获益的机制不仅包括抽吸导管清除血栓的能力，也包括其斑块减容的作用^[11] 。因此，笔者认为即便诊断性造影发现血栓负荷小或无血栓，也可尝试抽吸，但有待进一步研究证实。

    图2 抽吸导管所获斑块物质。A,脂质斑块；B,斑块破裂伴血栓形成。HE染色。中华心血管病杂志,2009,37(9):785-789.

    此外，研究表明陈旧性血栓成分（可见于40%患者）的存在是STEMI患者预后不良的独立预测因素，但对TIMI血流和CK-MB峰值没有影响^[12] 。陈旧血栓的存在反应了急性心肌梗死往往是起始于数天至数周前的一系列非闭塞性冠脉血栓事件的最终结果^[12] 。Kramer等^[12,13]认为这组患者之前反复发生的血栓自溶等因素造成的微循环和细胞水平损伤可能重于仅有新鲜血栓的患者，并导致了预后的差异。不过，急诊PCI时诊断性造影不能分辨血栓时相，STEMI罪犯血管内也往往是新鲜与陈旧血栓同时存在^[11] 。从这一角度来讲，也应该将血栓抽吸纳入急诊PCI的常规治疗策略。

    参考文献

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