急性肺血栓栓塞症的规范化诊断和治疗

黄 岚，周音频 （第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所）

    急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。APE在西方国家是常见疾病，住院患者APE的发生率为0.4%，美国每年新发APE人数超过60万^[1-2] ；APE在我国也并不少见，占尸检总数的4%～11% ^[3] 。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，APE的误诊和漏诊率高达80%，据估计每年仅约40～53/10万人确诊APE^[4-5] 。APE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%～30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2%～8%。因此，提高医生对APE的认知度、早期识别APE、制定规范化诊疗程序对提高我国APE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。由于血栓栓塞是引起APE最主要的原因之一，且与其他原因引起APE的诊治原则不完全相同，本文主要结合我国现状及2008年欧洲心脏病学会肺栓塞诊疗指南对血栓引起肺栓塞的规范化诊治作一论述。

    1、急性肺栓塞的病理生理机制和临床表现

    APE是静脉血栓栓塞性疾病的一种临床表现形式，大多数APE患者都存在静脉血栓形成的易患因素，包括患者自身因素（如高龄、肥胖、慢性心肺疾病史等）和外源性刺激因素（如骨折、创伤、外科大手术等）。根据引起血栓可能性的大小分为强、中、弱等易患因素^[6] 。强易患因素（odds ratio，OR＞10），如骨折、关节置换术、外科大手术、严重创伤、脊柱损伤等；中易患因素（OR=2～9），如中枢神经系统疾病、化疗、慢性心肺功能不全、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、脑卒中瘫痪、怀孕或产后、既往血栓栓塞病史等；弱易患因素（OR＜2），如卧床＞3 d、长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）、高龄、腹腔镜手术、肥胖、怀孕或产前、静脉曲张等。

    APE往往继发于下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），而在DVT患者，尤其是近端血栓患者中约40%可并发APE^[7]。APE往往发生于DVT形成后3～7 d，由血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉从而引起肺循环障碍。APE因栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从1～2个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞引起的急性肺源性心脏病，甚至猝死。约10%的大块肺栓塞患者于症状出现后1 h内猝死；5%～10%的患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱，其肺血管床堵塞范围往往超过30%～50%；超过50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤；0.5%～5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。APE的常见临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，其中呼吸困难、胸痛、咯血被称为肺梗死三联征。部分患者还有下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等。

    2、实验室检查和影像学表现

    2.1　动脉血气分析

    典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡气-动脉血氧分压差增大。但确诊APE的患者20%以上动脉血氧分压正常，15%～20%肺泡气-动脉血氧分压差正常。因此血气指标异常虽有提示诊断的意义，但指标正常也不能排除APE的可能。

    2.2　D-二聚体检测

    APE时，血浆D-二聚体浓度可以增加，敏感性高（92%～100%），但特异性不强；手术、外伤和急性心肌梗死时，D-二聚体浓度也可增高。因此，D-二聚体阴性预测价值大，主要用于排除诊断。对于低、中危患者，D-二聚体阴性，尤其是高灵敏方法的检测结果能排除APE。但对于高危患者，即使是高灵敏检测方法下的D-二聚体阴性也并不能完全排除APE。因此，D-二聚体检测主要用于低、中危患者的筛查^[9] 。

    2.3　心电图

    APE的心电图表现是非特异性的，多为一过性，主要是右心负荷过重的征象。典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置） ；其他还可出现电轴右偏、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支传导阻滞、右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置等，也可出现各种房性心律失常。

    2.4　胸 片

    胸片可为诊断提供初步线索，APE时胸片多有异常改变, 但往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少, 透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一的肺梗死浸润影，典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影，可有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高等。当并发肺动脉高压或右心衰竭时, 可出现上腔静脉影增宽、肺动脉段凸出、右肺下动脉增宽、右心室扩大等表现。胸片正常也不能除外APE，因此，胸片检查的主要目的是排除其他原因引起的呼吸困难和胸痛。

    2.5　心脏超声

    心脏超声可提供一些诊断依据，包括直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室扩张、右心室壁运动幅度降低、肺动脉高压和三尖瓣反流等。心脏超声可以在床旁进行，对高危尤其是合并低血压或休克等血流动力学紊乱的患者有一定的诊断价值，而对低、中危患者诊断意义不大，主要是帮助预后评估和排除其他心血管疾病。

    2.6　多排螺旋计算机断层扫描血管造影

    多排螺旋计算机断层扫描（computer tomography，CT）血管造影能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，或完全性充盈缺损、远端血管不显影。多排螺旋CT血管造影诊断APE的敏感性为90%，特异性为78%～100%，是诊断APE的重要无创检查技术，对部分患者有确诊价值。其局限性主要在于对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限；尤其对APE高危患者，多排螺旋CT血管造影结果阴性并不能排除单发的亚段APE。

    2.7　肺通气－灌注扫描

    肺通气－灌注扫描是一种相对安全的无创诊断方法，通过对比局部血流灌注和通气之间的差异，为肺栓塞诊断提供依据，其诊断APE的敏感性为92%，特异性为87%。肺通气－灌注扫描不受血管粗细的影响, 因此在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素，如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可有一定的误诊率，另外，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于对检查不耐受等使其临床应用受限。

    2.8　加压静脉超声成像

    APE和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式，90%患者的APE栓子来源于下肢DVT，70%确诊APE的患者有DVT，因此对于怀疑APE患者应检测有无下肢DVT形成。加压静脉超声成像通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成：静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。加压静脉超声成像诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%，是APE常用的筛查手段。

    2.9　肺动脉造影
 
    肺动脉造影一直被认为是诊断APE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，属于有创检查。随着无创诊断技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。通常对于非侵入性检查无明确结果或溶栓抗凝治疗有禁忌证的患者，可选择肺血管造影，以明确诊断或同时进行介入治疗。

    3、急性肺栓塞的规范化诊疗程序

    APE的临床表现非特异，与许多其他心肺疾病类似，常规检查也缺乏特异性，放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但价格高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备开展检查的条件。因此，如何对患者进行APE危险分层、逐步选择合适的检查手段，对规范和普及我国APE的诊断并合理节约医疗费用而言均极为重要。

    3.1　急性肺栓塞患者可能的临床评估

    常用的临床评估标准有加拿大wells评分^[10]和修正的Geneva评分^[11] （见表1）。这两种评分标准都简单易懂，所需的临床资料也容易获得，易在基层医院普及。其中，APE发生率在10%以下为小可能性，发生率在30%左右为中等可能性，发生率在65%以上为大可能性。

                                                                表1　APE患者可能的临床评估

    3.2　诊断流程

    根据APE可能性分层，结合患者具体情况，选择合理的检查手段早期排除或进一步明确APE诊断。

    3.2.1　急性肺栓塞高危患者 APE临床评估可能性高的患者死亡危险极大，患者往往有低血压、休克等血流动力学不稳定的表现，此类患者应与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞、主动脉夹层等急症鉴别。对于病情不太稳定又没有条件进行其他检查的患者，首选床旁超声心动图检查（Ⅰc类证据），可有急性肺动脉高压和右心超负荷表现，尤其是经食道超声，有时可直接显示肺动脉栓子。对经支持治疗相对稳定的患者，可进一步行螺旋CT检查明确APE诊断（图1）。对APE高危患者，不推荐行D-二聚体检测，因为即使是高灵敏检测方法也不能安全排除APE。此类患者病死率高，往往也不推荐立即行肺动脉造影检查。

    3.2.2　急性肺栓塞低、中危患者 血浆D-二聚体检测结合APE的可能评分可使30%的患者排除APE诊断，从而减少进一步检查的花费。因此，对于急诊入院并被评估为低、中危的患者，应首选D-二聚体检测（Ⅰa类证据），尤其是高灵敏方法的检测结果更可信。若D-二聚体检测呈阴性，可排除APE诊断；若D-二聚体检测呈阳性，应根据患者情况进一步选择多排螺旋CT、放射性核素肺显像、下肢静脉超声等检查。多排螺旋CT或放射性核素肺显像呈阴性可排除APE（Ⅰa类证据），阳性可诊断APE。下肢静脉超声显示近端血栓，可确诊APE（Ⅰb类证据）；若下肢静脉超声显示远端血栓，则应进一步行多排螺旋CT检查，若显示近端血栓，可诊断APE（Ⅰa类证据），若疑似亚段血栓，则需进一步行肺动脉造影等检查以明确诊断（图2）。

    4、急性肺栓塞的危险分层及预后评估

    APE患者因栓子栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从无任何症状到出现急性肺源性心脏病、甚至猝死，因此，对确诊APE的患者进行危险分层及预后评估对疾病治疗方案的选择具有重要意义。APE的危险分层及预后评估见表2。

    5、急性肺栓塞的治疗

    肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有APE高、中危危险因素但仍在诊断过程中的患者可立即给予抗凝治疗（Ⅰc类证据）。对诊断为APE的患者应根据危险分层选择合理的治疗方式。

    5.1　急性期治疗

    对合并心源性休克或持续低血压的高危患者，应首先进行心肺支持，可给予多巴胺等血管活性药物，纠正休克和低血压状态，但此类患者不主张积极补液（Ⅲb类证据）。所有高危患者均应立即给予静脉注射普通肝素治疗（Ⅰa类证据），而低分子肝素由于在低血压、休克患者中使用的安全性尚未证实，目前尚不推荐使用。溶栓是高危患者的一线治疗，所有伴心源性休克或持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（Ⅰa类证据）。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14 d，尤其在48 h内溶栓，患者获益最大。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（用法见表3）。对溶栓有禁忌证的患者可以行外科手术取栓（Ⅰc类证据）或经导管取栓（Ⅱc类证据）。

    表3　常用溶栓药物的给药方法

    对大多数低、中危患者均应给予低分子肝素进行抗凝治疗，如果患者有岀血高风险或重度肾功能不全，则推荐给予普通肝素治疗使活化部分凝血酶时间测定（APTT）延长1.5～2.5倍（ⅠC类证据）。初始肝素或低分子肝素治疗应至少维持5 d，凝血酶原国际标准化比率（INR）达到目标2.5（2.0～3.0）时可用维生素K拮抗剂代替治疗（Ⅰc类证据）。不推荐低、中危患者进行常规溶栓治疗：部分中危患者若无明确禁忌证则也可考虑溶栓治疗（Ⅱb类证据），但低危患者则不进行溶栓治疗（Ⅲb类证据）。

    5.2　长期抗凝

    长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予华法林治疗。推荐使用华法林治疗有可逆危险因素的APE患者3个月（Ⅰa类证据），而治疗无明显诱因的APE患者则至少3个月（Ⅰa类证据），其中对无明显诱因的APE且低岀血风险的患者可进行长期口服抗凝药治疗（Ⅱb类证据）。合并肿瘤的APE患者前3～6个月使用低分子肝素（Ⅱb类证据），之后可继续用低分子肝素或华法林治疗（Ⅰc类证据）。APE患者华法林治疗目标凝血酶原国际标准化比率为2.5（2.0～3.0）（Ⅰa类证据）。

    5.3　下腔静脉滤器的使用

    置入下腔静脉滤器的目的是预防再发APE，置入部位通常在下腔静脉的肾下段，置入方式包括永久和临时两种。下腔静脉滤器置入后能减少肺栓塞的发生率，但其并发症发生率也较高。永久性下腔静脉滤器置入后早期并发症，如滤器置入部位血栓形成的发生率为10%。晚期并发症的发生率更高，其中约20%的患者再发DVT，40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22%，9年闭塞率约33%^[12] 。临时下腔静脉滤器置入后通常要在2周内取出，事实上由于各种因素，临时下腔静脉滤器往往留置的时间偏长，其晚期并发症，如滤器移位和血栓形成的发生率也高达10%。由于缺乏大规模循证医学研究，目前尚不清楚滤器置入后的风险效益关系。少数临床研究表明下腔静脉滤器置入后，虽然APE的再发生率有所降低，但其代价是DVT的发生率升高，对患者总的生存率并没有影响^[13] 。因此，目前也不常规推荐APE患者使用下腔静脉滤器（Ⅲb类证据），仅对有抗凝治疗绝对禁忌证和血栓栓塞再发率高的患者才考虑使用下腔静脉滤器（Ⅱb类证据）。

    6、小 结

    总之，APE是临床常见病，但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，故长期以来误诊和漏诊率高。提高医生诊断APE的意识，对有可疑临床表现者早期进行APE可能性评分，然后根据可能性评分按规范化流程逐步选择检查手段，这对普及、规范我国APE的诊治并节约医疗资源具有重要意义。

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    文章来源：岭南心血管病杂志