中国制造的高质量临床研究

    在第20届欧洲高血压大会上，中国大型临床研究（FEVER和CHINOM等）相继发表了亚组分析结果，备受国外同行瞩目。这些最新研究结果不仅为我国高血压患者提供了临床诊疗指导，而且进一步提升了我国在高血压研究领域的国际话语权。本报特邀主要研究者之一、中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清博士从研究者角度深入解读研究结果，并与国外相关研究进行分析比较。

    低危高血压患者降压治疗获益更多

    传统观点认为，高危高血压患者能从降压治疗中获益更多，然而FEVER研究最新亚组分析结果却对此提出了挑战……

    研究简介 非洛地平减少事件（FEVER）研究最新亚组分析结果显示，低危高血压患者从降压治疗中获益更多。该亚组分析将4850例合并心血管疾病和糖尿病病史与体征的患者归为低危组，将4861例合并心血管疾病或糖尿病的患者归为高危组，所有患者均予以12.5 mg氢氯噻嗪预处理，并进一步随机予以非洛地平5 mg/d（F组）或安慰剂（P组）治疗。结果显示，低危患者经降压治疗后血压水平轻度下降（F组对P组：138.1/82.8 mmHg对141.9/85.1 mmHg），总心血管事件和总死亡分别显著减少39%和43%；高危患者经治疗后血压水平降幅相似（F组降至138.0/82.4 mmHg），总心血管事件显著减少20%、卒中（22%）和心血管死亡（24%）有减少趋势，提示微小血压降幅能带来显著获益，但高危患者获益小于低危患者。

    张宇清博士解读 该亚组分析结果与预期相反，对传统观念提出了挑战。 对于已合并心血管疾病或糖尿病的高危患者，虽仍能从降压治疗中获益，但其预后改善逊于低危患者。上述结果强调了对高血压进行早期干预和早期治疗的必要性，合理的降压治疗在降低不良预后事件绝对风险的同时，也有利于降低相对风险，从而使患者获益更多。

    MEPPO分析欲解J型曲线“悬案”

    J型曲线是虚构还是真实现象，一直是高血压学界争论的焦点，最新MEPPO分析显示，FEVER研究存在J型曲线现象，但上述结果并不能最终验证J型曲线的真实性，该“悬案”仍有待破解……

    研究简介 FEVER研究入选9711例中国高血压患者，通过氢氯噻嗪预处理后，随机予以非洛地平或安慰剂治疗，北京高血压联盟研究所张学中教授通过2种方法来评估主要预后结果与血压值的关系。①常规方法，即患者无论接受何种治疗措施，均按平均治疗血压纳入预设的7个血压范围的收缩压组或6个血压范围的舒张压组；②MEPPO（观察每千例患者移动事件）方法，即不根据单一血压值将患者纳入固定组别，而是每次随访均测量血压值并记录事件信息，将事件发生与否与前次随访的血压测量值相对应。常规方法显示，心血管事件发生率自收缩压160 mmHg至120~130 mmHg持续下降，在111~120 mmHg保持稳定，但在110 mmHg以下有所上升。相似关系也见于对舒张压的分析。MEPPO方法则显示，所有预后事件（所有心血管事件、卒中、心脏事件、心血管和所有死亡）发生率均随收缩压和舒张压下降而陡然降低，在收缩压129~139 mmHg和舒张压79~86 mmHg时达到低值平台。研究结果提示，MEPPO这一全新方法同样能显示FEVER研究存在J型曲线现象。

    张宇清博士解读 MEPPO分析借鉴了数理统计和时间序列分析中的移动平均概念，为研究J型曲线提供了全新手段。然而，由于该方法基于对FEVER研究的事后分析，所以无法最终验证J型曲线的真实性，也无法明确不良事件增加是血压下降过低的伴随现象，还是两者的确存在因果关联。

    目前对J型曲线的研究绝大多数基于大型研究（如INVEST、ONTARGET等）的事后分析，由于这些研究并未随机设定目标血压，仅根据患者治疗后的血压水平来评估事件发生情况，所以难以避免多种混杂因素的影响。虽然高血压最佳治疗（HOT）研究为前瞻性研究，但其设定的舒张压目标水平较高（80~90 mmHg），无法与当前强化降压的舒张压水平相匹配，加之该研究未设定收缩压目标，故无法提供收缩压与预后的关系。新近发表的控制糖尿病心血管危险行动（ACCORD）降压分支研究也存在局限性，其血压分组区间过大，不利于J型曲线的观察。

    总之，研究J型曲线应基于前瞻性研究结果，期待美国正在进行的一项前瞻性研究（SPRINT）能提供更多证据。此外，中国高血压联盟也在与欧洲高血压学会商讨联合开展有关J型曲线的大型临床研究，以期用包括中国人群在内的研究资料来破解J型曲线的“悬案”。

    单次OGTT高估血压正常高值者糖代谢受损状态

    中国糖尿病流行形势严峻，血压正常高值者的糖代谢状态更受到关注，CHINOM研究亚组分析结果提示，空腹血糖测定值相对稳定，而单次OGTT结果存在缺陷……

    研究简介 中国血压正常高值研究（CHINOM）的一项亚组分析表明，血压正常高值者仅凭单次口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果，会高估糖耐量受损（IGT）和糖尿病患病率。该亚组分析入选56例血压正常高值并接受了单次OGTT诊断的观察对象，在1~2周后重复OGTT，同时再次检测空腹血糖。结果表明，无论患者是否已被OGTT诊断为IGT，其第2次检测的空腹血糖值和2小时OGTT值可低于第1次检测结果（表），提示单次OGTT不适用于诊断血压正常高值者的糖代谢受损状态。

    张宇清博士解读 该亚组分析结果在本届会议举行的“最新揭晓的临床试验”专场中发表。血压正常高值者的糖代谢状态是高血压学界聚焦的热点，但仅凭单次OGTT结果会高估IGT患病率，而空腹血糖测定值与之相比较稳定，能为识别此类人群的糖代谢状态提供有益信息。该研究结果提示，人们在关注血压正常高值者血糖状态的同时，更应探索合理准确的方式来进行诊断。

    文章来源：中国医学论坛报