介绍一种抑制支架随心跳而移动的最佳方法

阜外心血管病医院 陈纪林

    冠状动脉开口病变的类型中最常见的是前降支或回旋支的开口病变，如果上述开口病变并不累及左冠状动脉主干的话，其放置支架时的准确定位将是最重要的环节，然而在大约近半数患者中由于支架随心跳的移动使其准确定位成为非常棘手的问题。截至目前已有几种抑制上述支架随心跳移动的方法：（1）最早采用的方法是将指引导管深插至前降支开口附近，可明显抑制支架的移动。（2）早期还有采用起搏方法将心率调整到130次/分，由于心跳增快，亦可明显抑制支架的移动；或采用药物使心率减慢至60次/分以下，然后选定收缩期末或舒张期末释放支架。（3）使用另一根导引钢丝沿支架最近端网孔穿入后折弯，然后将该导引钢丝随支架一同送入冠脉内，支架到位后先将上述导引钢丝送入回旋支，此时支架的移动将明显被抑制。以上介绍的防止支架随心跳而移动的方法都不是十分满意的方法，方法（1）容易造成压力嵌顿，有一定危险性。方法（2）比较费时，且于收缩期末或舒张期末释放支架有时也不易掌握。方法（3）操作有一定难度，有时可造成支架的松动，偶尔有支架脱落的情况。为此，我们将向读者介绍一种较为简单的抑制支架移动的新方法，这种方法可达到完全抑制支架移动并且无任何操作上的难点和麻烦。

    举例说明，对于前降支开口病变，我们一般先选择球囊（最好是切割球囊）进行预扩张，然后置入支架，在支架定位时若发现支架随心跳而移动的话，可放置另一根导引钢丝于回旋支中，导引钢丝放置的越远越好，然后再沿导引钢丝送入一个2.5mm直径的球囊至回旋支起始部，此时常常可以发现支架的移动幅度已经缩小，初步调整好支架的位置后将球囊从回旋支口部回撤入左冠脉主干2mm左右，并充盈至4~5个大气压，此时支架的移动已完全被抑制，即刻作出支架位置的最后调整后释放支架。支架释放完后立即抽瘪回旋支球囊并撤出，然后进行常规的冠脉造影。对于回旋支开口病变也可以采用上述介绍的方法完成支架的准确定位。由于应用的球囊为2.5mm直径且仅充盈4~5个大气压，一般不会对回旋支开口及近端的血管内膜造成任何损伤。故此方法不仅是十分可行的而且十分安全。

    在药物洗脱支架广泛应用的时代，对于前降支开口病变，当支架不易准确定位时还可采用将支架横跨过回旋支放置在左冠脉主干内的方法（crossover），然而应该指出的是当前降支开口病变累及至左冠脉主干，这种支架放置方法无可厚非，但若左冠脉主干无任何狭窄病变的话，这种支架的放置方法将一定程度的损伤左冠脉主干的血管内膜造成一定比例的支架内再狭窄，故我们还是强调对于前降支开口病变，病变并不累及左冠脉主干的话，精确定位放置支架于其口部仍是最佳的治疗方法。

    图1 前降支支架和回旋支球囊均已到位，回旋支球囊近端回撤入左冠脉主干2mm左右。
    图2 以4~5个大气压充盈回旋支球囊，此时再作出支架位置的最后调整
    图3 释放前降支支架（12~16atm）
    图4 最终的造影结果