急性心肌梗死心源性休克诊疗进展

赵志宏综述

    心肌梗死心源性休克是急性心肌梗死所致的心力衰竭导致终末器官低灌注状态，临床主要表现为患者四肢末端冷，小便量减少，和（或）神智改变。临床表现及近期预后取决于血流动力学异常的程度^[1] 。

    现在心源性休克病死率大约50%，远低于以往的80 %～90%。预防心肌梗死心源性休克的惟一方法是早期尽快冠脉血运重建。ACC／AHA 指南推荐<75岁患者血管重建术Ⅰ类推荐，>75岁患者血管重建术为Ⅱa类推荐级别^[2] 。实际上，仅有27%～54%患者有机会行冠脉血管重建术^[3] ，在国内也许更低。冠脉血管重建对心源性休克不可逆的多器官损害或缺氧性脑损害时积极治疗没有更多益处，故再冠脉血管重建需个体化选择。

    1、心源性休克发病率、生存率和生活质量

    几十年来，心源性休克发病率一直较平稳，随着直接经皮冠脉介入术（PCI）的进展，院内心源性休克发病率降低，ST段抬高心肌梗死（STEMI）者的发病率大约5%～ 8%，非（N）STEMI者为2.5%^[4] 。

    早期冠脉血管重建治疗，患者近期和远期的生存率可得到提高和改善生活质量^[5] 。早期冠脉血管重建平均观察18个月，80%的生存者完全无症状，恢复到NYHA Ⅰ到Ⅱ级，恢复运动能力，甚至一些患者完全恢复日常工作^[6] 。SHOCK研究表明，早期冠脉再灌注治疗能带来持续的益处，年病死率显著低于药物治疗组。然而，心肌梗死心源性休克患者血管重建术后1年病死率仍高达54%，但有较好的生活质量^[7] 。3年和6年的长期生存率分别为41.4%和32.8%^[8] 。GUSTO-I研究STEMI患者的11年生存率为55%，发现心源性休克存活30 d后，患者年病死率为2%～4%，与没有休克患者的病死率类似^[9] 。

    2、心肌梗死心源性休克病理生理学改变

    急性心肌梗死突发心功能异常是诱发心源性休克最常见的原因，心源性休克患者通常只有左室射血分数中度受损，约一半心源性休克患者左室腔正常，其原因可能是心肌梗死早期心室急性扩张代偿机制丧失不能维持每搏输出量的缘故。心室舒张功能异常和顺应性异常是诱发心源性休克的原因之一。心肌梗死右室休克仅占心肌梗死后心源性休克的5%^[10] ，单纯的右室功能异常心源性休克的病死率类同于左室休克。

    心源性休克时左室功能异常反应性的心肌不可逆的损伤、可逆的心肌缺血、心肌梗死导致心脏泵血减少，血压降低，减少了心脏负荷，但同时也减少了冠脉血流，减少其他重要组织器官的血流灌注；低灌注导致儿茶酚胺释放，增加心肌收缩和增加外周血流，维持重要组织器官血供，但也增加心肌组织氧耗，并有致心律失常和心脏毒性作用。加压素和血管紧张素Ⅱ水平增高，通过增加后负荷改善冠脉和外周灌流，但也进一步损害心功能。神经激素瀑布效应促进水钠潴留，可改善灌注但也加重肺水肿；不适当的血管扩张药物损害肠道灌注，细菌迁移发生败血症导致全身炎症反应综合征，其发生率随着休克期的延长而增加。心肌梗死患者，β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、吗啡有诱发心源性休克的潜在风险，右室梗死后过量输液使容量负荷过度也会导致或触发心源性休克。

    3、检测方法

    诊断主要依靠血流动力学指标：持续性低血压（收缩压<8O～90 mmHg，或平均动脉压较基础状态低30 mmHg）并有心排指数显著降低（没有支持治疗时<1.8 L•min^-1•m^-2或有支持治疗时<2.0～ 2.2 L•min^-1•m^-2），常伴心室充盈压增高（如左室舒张末压>18 mmHg，或右室舒张末压>10～15 mmHg），右室舒张末压的诊断常需要肺动脉导管测量。

    超声心动图是很好的无创检测手段，已发现二尖瓣减速时问（≤140 ms）缩短与肺动脉毛细血管楔压（≥20 mmHg）升高高度一致。体格检查和胸片监测心源性休克不可靠，约有30%患者不能发现异常。

    4、心肌梗死心源性休克治疗

    4.1 药物治疗

    急性心肌梗死心源性休克时，阿司匹林、氯吡格雷片及低分子肝素常规应用。患者心功能减低、血压低下，应该避免负性肌力药物和血管扩张药物（包括硝酸酯类）。相反，要积极应用正性肌力药物和血管升压药物，原则上从最低剂量开始。大剂量的升压药物意味着患者存在严重血流动力学障碍，病情危重，生存率较低^[11] ，Acc／AHA 指南推荐对严重的低血压用去甲肾上腺素，临床更多用的是多巴胺及问羟胺，多巴酚丁胺是经常用的正性肌力药物，一般不推荐米力农、氨力农，心肌梗死时间超过24 h必要时可考虑用西地兰，也有试用重组人B型利钠肽。加压素、左西孟旦、tiiarginine没有证实有效^[12,13] 。短期内正性肌力药物能改善血流动力学，但它以增加心肌三磷酸腺苷消耗，增加氧耗为代价。心源性休克患者也应维持正常的动脉血氧和pH值以减少缺血。糖尿病应激性高血糖状态下应强化胰岛素治疗。

    4.2 机械辅助支持治疗

    主动脉内球囊反搏（IABP）目前依然是最主要的心源性休克机械治疗手段，它通过在心室收缩期球囊放气减少后负荷、在舒张期充盈增加心排血量，改善冠脉和外周组织灌注。心源性休克患者，无论是否行PCI、溶栓治疗、甚至没有再灌注治疗，尽快应用IABP都是独立增加生存率的干预因素。IABP所有的和主要并发症发生率分别为7.2%和2.8%^[14] 。并发症发生的风险包括女性，瘦小体型和外周血管疾病。也应认识到IABP属被动辅助支持，不是每个患者都能从IABP获益。

    左室辅助装置（LVAD）通过放置在左室心尖部的套管抽血泵入升主动脉。现发展了经皮LVAD：Tandem Heart （Cardiac Assist，Inc，Pittsburgh，Pa）通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血到外周动脉（通常是股动脉）逆灌至腹主动脉和胸主动脉；Impella（Abiomed，Inc，Danvers，Mass）则把插管放在主动脉瓣下，抽吸左室血液到降主动脉^[15] 。LVAD理论上可以阻断进行性加重的缺血、低血压和心功能异常的恶性循环，恢复顿抑和冬眠心肌并能逆转神经激素的紊乱。但LVAD的并发症和不可逆的器官衰竭限制了其应用。

    临床上，extracorporeal life support（ECLS）为体外循环系统，通过膜氧合器减少左、右心脏的工作负担，也可在心源性休克患者连续应用，通常是心脏移植的桥梁^[16] 。如Abiomed AB5000心室辅助装置。

    LVAD在辅助循环逆转休克的血流动力学和代谢参数方面优于标准IABP治疗。非随机研究表明，体外生命支持及心脏移植的生存率高于有选择的血管重建术^[17] ；然而，由于心脏移植的供体因素移植受到限制。不能行PCI的冠脉搭桥术（CABG）后置入LVAD，比单纯的PCI术后LVAD心源性休克死亡率更低^[18,19] 。经皮LVAD属于主动循环支持，可能对标准治疗如PCI、血容量、正性肌力药物及IABP支持无效的心源性休克更有效^[20] 。临床上，对IABP之外的其他机械辅助支持联合PCI及CABG能进一步提高生存率，对不能脱离LVAD者予以心脏移植。

    4.3 再灌注治疗

    急性心肌梗死心源性休克患者应尽快冠脉血运重建有益于生存。ALKK研究表明，心肌梗死症状0～ 6 h内，急诊室就诊一开始冠脉造影时间<90 min，急诊PCI病死率最低^[21] 。心肌梗死后48 h和休克发生18 h后急诊冠脉血管成形术也能有生存益处。支架和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂是心源性休克行PCI术改善预后的独立因素。无论年轻还是年老患者，早期PCI或CABG都能显著增加生存率。溶栓效果较差，仅限于不能行PCI术或心肌梗死和心源性休克发生在3 h内且不能尽快转送行PCI时用。

    心源性休克的血运重建包括PCI、外科CABG术。SHOCK研究中，随机分组后2.7 h，37%患者行CABG^[22] ，尽管CABG者以三支病变、左主干病变和糖尿病为主，与PCI者生存率和生存质量类似。临床上，心源性休克急诊CABG 率较低（<10%）。认为随CABG 技术的进一步推广，心源性休克行CABG者生存率能有所提高。多支血管病变的心源性休克患者治疗策略，PCI或CABG，单支血管或多支血管PCI何为最佳，现广泛接受的方案见图1。

    4.4 急性心肌梗死机械并发症心源性休克的治疗

    心肌梗死机械并发症包括室间隔破裂、心室游离壁破裂和乳头肌断裂，发生于12%的心源性休克患者；室间隔破裂病死率最高，为87%^[23] ，女性和高龄风险增大，老年患者溶栓治疗的机械并发症发生风险高于直接PCI患者^[24] 。

    急性二尖瓣反流可由于乳头肌／腱索断裂或左室急性扩张二尖瓣环扩大，会导致或加重心源性休克。二尖瓣反流下壁心肌梗死乳头肌破裂最常见。心脏破裂及时修补是心源性休克存活的关键。通常认为理想的手术时间是在多器官脏器衰竭之前和心肌疤痕化稳定修复的时机；因为坏死心肌缝合困难，室间隔和游离壁破裂修补存在技术障碍；而腱索断裂修补则不受坏死心肌影响，病死率较低。临床上，不能预测室间隔破裂和乳头肌断裂迅速恶化的速度来确定早期外科干预时机，但可在IABP支持下观察。高龄和右室功能恶化者的室间隔破裂外科手术的病死率几乎100%。右室功能比左室功能在决定室间隔破裂预后方面更有价值。

    其他新治疗技术包括室间隔破裂的外间隔折叠术（external septal plication for VSR）、外科胶游离壁破裂修补术、Gore-纤维板补片，也有用封堵伞经皮室间隔破裂修补报道，但室间隔破裂的位置和大小的限制常常使封堵伞不能放置，甚至发生血栓。

    5、特殊情况治疗

    对合并肥厚性心肌病左室流出道梗阻的心源性休克患者，利尿剂和正性肌力药物可能会加重梗阻，α受体拮抗剂也可用以增加后负荷，增加左室腔大小和减少流出道梗阻；治疗上应调整血容量和使用β受体阻滞剂；在一些心尖气球综合征患者，心尖区域运动不能／反常运动时，其他区域过度运动，也可见到流出道梗阻，治疗方案可依靠心超和临床表现；因为可恶化左室功能，不建议使用β受体阻滞剂，可以考虑α受体拮抗剂，IABP也可提供辅助支持。没有明显的流出道梗阻时，可以从小剂量开始用正性肌力药物改善顿抑心肌功能。

    参考文献（略）

    文章来源：《国际心血管病杂志》2010年1月第37卷第1期