替罗非班对急性心肌梗死冠状动脉介入术后临床预后的影响

郑州大学第一附属医院心内科 苏新科 张晓 晁献召 杜优优

    目前药物洗脱支架广泛应用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗，能明显改善STEMI的临床预后，但仍有较高的远期不良事件发生率。国外研究直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合应用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂能增加冠状动脉血流，提高心肌灌注，并能改善急性心肌梗死患者的临床预后^[1] 。国产GP Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂应用于PCI的研究随访时间多不超过3个月，中远期报道较少。本文旨在研究国产GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂—— 替罗非班（欣维宁，武汉远大制药）对PCI术后1年临床疗效及预后的影响。

    1、对象与方法

    2006-07～2008-05期间在我院行直接PCI的STEMI患者75例，其中男65例，女10例，年龄38～ 71（51±10.2）岁。随机分为替罗非班组（38例）及对照组（37例）。病例入选符合STEMI诊断标准，症状发作至PCI时间≤12 h。排除血小板计数≤100×10⁹／L、近1个月有活动性出血及心功能Ⅲ～ Ⅳ级、心源性休克、心肌梗死机械性并发症者。所有患者PCI术前均顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。替罗非班组于确诊后静脉注射10ug／kg替罗非班，继续以0.1～0.15 μg•kg^-1•min^-1静脉滴注36 h，对照组未接受替罗非班治疗。术中足量肝素化。术后继续规范应用阿司匹林、氯吡格雷等药物。

    采用TIM1分级方法，判定PCI术后即刻心肌灌注情况。所有患者术后门诊随访，记录1年内心绞痛、主要心脏不良事件（MACE）的发生率，并行超声心动图检查测定左心室射血分数（LVEF）。

    所有数据采用SPSS13.0软件包分析。计量资料以x±S表示，计数资料以百分数表示，分别行t检验和х²检验。

    2、结果

    2.1 2组临床资料与PCI情况

    2组患者在性别、年龄、危险因素及病变血管支数、梗死相关动脉（IRA）分布等方面差异无统计学意义。对2组患者的IRA 行PCI术均获得成功。PCI术前造影，替罗非班组IRA TIMI 3级血流28例，明显高于对照组18例（73.7%：48.6%，P<0.05），同时替罗非班组TIMI 0／2级血流比例较对照组降低（26.3%：51.4%，P<0.05）。PCI术后替罗非班组与对照组均达到至少TIMI 2级或以上血流，但2组血流分级无差异（TIMI 3级为92.1%：89.1%，P>0.05；TIMI 2级为7.9%：10.8%，P> 0.05）。

    2.2 2组术后1年心绞痛、MACE的发生率与LVEF 比较

    2组术后1年心绞痛、MACE 的发生率与LVEF比较见表1。

    表1 2组术后1年心绞痛、MACE发生率与LVEF值例（%）

    3、讨论

    理想的心肌灌注不仅包括心外膜冠状动脉的血流恢复，心肌组织水平的恢复更加重要，其与心脏整体功能及预后密切相关。有研究显示，有一部分经直接PCI的患者在心外膜血流达到TIMI 3级的同时，心肌细胞与微循环平均灌注不足，缺血心肌仍不能得到有效灌注，即“无复流现象” ^[2] ，其机制与血栓形成过程中血小板激活及其所释放的活性物质导致的微血管损伤有密切关系，微循环血栓形成严重影响了梗死相关区域心肌细胞的再灌注^[3] 。另外，支架置人部位血管内弹力板断裂，内膜剥脱，内皮受损，使内皮细胞介导的舒血管功能下降，同时内膜下胶原暴露可继发血栓形成，使微循环障碍进一步加重^[4] ，影响梗死相关区域血流，导致一部分患者虽经PCI但预后仍不佳。

    本研究中提前应用替罗非班，结果表明在PCI之前达TIMI 3级血流比例者占73.7%，对照组仅48.6%（P<0.05），故应用替罗非班能有效提升术前TIMI血流分级，对尽早恢复IRA的灌注十分有意义，这与以往研究结果相似 ；应用替罗非班对术后血流恢复无影响，是否因再灌注的时问差异抵消了替罗非班的作用还需进一步研究。本研究提示，直接PCI联合应用替罗非班能使STEMI患者1年内心绞痛的复发率降为5.3%，MACE的发生率降为7.9%，明显提高了LVEF，能显著改善预后。故采用替罗非班加PCI不失为一种较好的再灌注策略。

    替罗非班可逆性地阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白的Ⅱb／Ⅲa受体结合，阻断血小板黏附、聚集的最后通路^[6] ，不仅可以改善心外膜血管的通畅，恢复冠状动脉血流，还可以防止血小板聚集导致的远端栓塞和微循环障碍，从心肌水平改善梗死区域的再灌注。刘振江等^[7]采用心肌灌注分级对PCI联合替罗非班患者判定心肌微循环灌注状况，显示应用替罗非班后微循环灌注情况明显优于不用替罗非班者。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂除具有抗血小板作用外，还能改善药物洗脱支架引起的内皮细胞功能紊乱，增强内皮细胞介导的舒血管作用。Heitzer等^[4]发现，依替巴肽和替罗非班能使内皮依赖性舒血管物质乙酰胆碱引起的前臂血流量显著增加，但应用一氧化氮（NO）合成抑制剂后，血流增加效应会减少，证实了GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂通过影响NO的生物活性来改善内皮细胞功能，增强内皮细胞介导的舒血管的作用，改善梗死区域血流量。

    荟萃分析结果表明，对直接PCI的患者应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，不仅能降低非致死性再梗死、靶血管再次血运重建复合事件的发生率，而且能显著降低30 d死亡率^[8] 。国外有关GPⅡb／Ⅲa床有效性在本研究中得到了初步验证，但远期疗效仍需更大规模的临床研究来证实。

    参考文献（略）

    文章来源：《临床心血管病杂志》2010年3月第26卷第3期