冠心病介入——女男有别

广东省人民医院心内科  周颖玲

    女性冠心病患者发病时多年龄较大，糖尿病、高血压病等多种危险因素共存，而且多因早期症状不典型，缺乏特异性的客观检查方法，导致诊断延迟及包括再灌注时间延迟在内的治疗延迟。因此在提高早期诊治率的同时，对有明显症状、危险因素多但冠脉造影阴性的患者应加强随访。

    从发病年龄看，45 岁以下女性的冠心病患病率显著低于男性，而45 岁以上女性患病率逐年增高，而且女性发病年龄比男性普遍高。研究显示，女性初发冠心病时间较男性平均晚10 年，出现心肌梗死或猝死等严重事件较男性晚20 年。研究显示，55~75岁女性的心肌梗死病死率远远高于男性。高病死率的主要原因包括了知晓率低、认识错误、诊断不足以及治疗不足等。

    临床漏诊率高

    临床症状不典型  女性冠心病患者主要表现为主诉多、实际做检查发现的问题少。症状一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。如对于急性冠状动脉综合征（ACS），男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为背痛和大汗症状，而弥散性胸痛较少；男性急性心肌梗死（AMI）患者多表现为压榨性胸痛，女性则主诉气短、极度疲乏，伴或不伴典型的胸痛（包括腹部、颈部和肩部疼痛）以及恶心。高龄，并伴有糖尿病史的女性发生无症状心梗比男性多，部分以心衰为首发临床表现，并易发生再梗，右心梗死的几率也相对高，且比男性更易受季节变化影响。有症状AMI的漏诊患者中女性也占较大的比例。

    冠脉造影率低  女性冠心病患者冠状动脉造影时明显的阻塞性血管病变的发生率低，有研究显示，近60%女性因胸痛或无创检查发现有缺血证据，而接受冠状动脉造影的女性患者不存在有限制血流的冠状动脉狭窄。需要强调的是，这些冠状动脉造影未发现有明显冠状动脉病变的女性患者症状却持续存在或继续恶化。

    特有的生理因素影响  女性冠心病的危险因素基本与男性相同，但也有其特点，其中最重要的一点就是绝经。更年期女性冠心病的危险每年增加2%。更年期伴随着代谢、生化、生理的改变。

    冠心病介入有其特殊性

    在血管解剖学上最大的差异是女性的血管更加细小，因而动脉硬化斑块破裂更容易阻塞。冠状动脉旁路移植术（CABG）血管大小也影响到移植血管的长期通畅率。有研究显示，手术死亡率女性高于男性。在斑块形态学方面，也存在着年龄和性别的差异。在男性和老年女性，猝死事件的发生是由于典型斑块的破裂，这些斑块都有较大的坏死核和断裂的被淋巴和巨噬细胞浸润的纤维帽，而年轻女性则主要是斑块糜烂。

    血运重建特点  近年很多研究发现，AMI血运重建后相对年轻的女性死亡率较同龄男性高，并发现发病年龄越小，危险性越大。在年龄小于55岁的患者中，女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症，而这些不能用冠状动脉管径大小及患者的其他特征来解释。 心梗后立即PCI治疗，男女在终点事件，如死亡、心肌梗死、CABG等主要并发症方面无明显差异。总之，早期积极血运重建治疗，将明显减少女性和男性在心肌梗死早期的死亡率差异。

    介入术后再狭窄率  一般认为女性介入术后再狭窄率和男性大致相同。糖尿病、高血压病、细小血管、冠脉狭窄程度、病变血管长度等均为支架植入后再狭窄的独立危险因素。糖尿病在支架置入后血管再狭窄方面主要对女性有很大影响。 

    疾病预后差异  女性不稳定性心绞痛比男性预后要好，而对于透壁性心肌梗死，虽然女性发病率较男性低，但预后较差。AMI的女性患者，发病年龄较大，同时伴有糖尿病及高血压病史，所以一旦出现ST段抬高性心肌梗死，女性更易出现慢性心衰、出血及阵发性房颤、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。有研究显示，在心肌梗死后6年，18 %的男性和35 %的女性会再发心肌梗死，22 %的男性和46 %的女性会发展致心力衰竭。

    文章来源：爱思唯尔