中国肺动脉高压防治研究的重点在哪里?

中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院肺血管病诊治中心  程显声

    从1972年至今，我国对肺动脉高压的防治研究从未中止过，并不断取得新进展。近几年肺动脉高压领域的研究成为热点，主要是源于几个靶向治疗药物的研发和药厂的推动。在红火的形势下，我们冷静地思考，提出一个重要的问题：我国肺动脉高压防治研究的重点在哪里？难道仅仅是为15%的患者服务吗?诚然，特发性肺动脉高压患者的预后险恶，非常值得关注，理应投入一定的力量去救治。然而，就我国整体肺动脉高压现况来看，肺动脉高压的防治研究绝不止于此，更多的是应该关注左心疾病性肺动脉高压、先天性心脏病性肺动脉高压以及缺氧性，特别是高原性肺动脉高压等。这些才是我国肺动脉高压防治研究的重点和主体。

    2009年美国心脏学院基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）肺动脉高压专家共识把左心疾病相关性肺动脉高压分为3个亚组，即（1）收缩性心功能不全肺动脉高压；（2）舒张性心功能不全肺动脉高压；（3）瓣膜病性肺动脉高压。3组约占全部肺动脉高压的78.8%。其中第1和第3组因病情明显，继发的肺动脉高压易于诊断，一般不易被忽视。而第2类舒张性心功能不全引起的肺动脉高压，常因左心室腔不大，射血分数正常或接近正常，其肺循环系列改变往往容易被忽视。
 
    原发性高血压（高血压）(我国是高血压大国，成人高血压患病率为18.8%)、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等老年患者常并发舒张性心功能不全。一组超声心动图筛查结果显示，舒张性心功能不全在一般人群中的患病率为27.3%，程度轻重不等，通常在中、重度患者中会引起肺循环血流动力学系列改变和肺血管（肺动、静脉及毛细血管）等重构。有报道指出，1例高血压和糖尿病引起的重度舒张性心功能不全患者的肺动脉收缩压、舒张压和平均压分别达117/23（54）mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。左心室舒张性心力衰竭患者年病死率为9%～28%，大于无心力衰竭患者4倍。一项研究发现，随访28个月后，中度肺动脉高压的左心功能不全患者病死率为57%，而无肺动脉高压的患者为17%。欧洲舒张性心力衰竭研究组提出舒张性心力衰竭诊断的3个必须条件：（1）充血性心力衰竭的症状和体征；（2）正常或轻微下降的左心室收缩功能；（3）有左心室松弛、充盈、舒张膨胀性或舒张硬度的异常证据。与动脉型肺动脉高压的诊断路径相似，超声心动图是筛查左心性肺动脉高压的最好方法之一。左心疾病相关性肺动脉高压的治疗主要是针对基础疾病对症治疗，对不成比例的肺动脉高压患者，少数靶向药物治疗临床试验的结果是令人失望的。正因如此，作为心脏科医师，包括肺动脉高压医学工作者更应关注这一类型肺动脉高压的早期防治工作，以改善患者的预后。

    先天性心脏病（先心病）相关性肺动脉高压主要由心内分流引起。我国先心病发病率在新生儿中约为0.7%～0.8%，目前约有200万患者，并且以每年超过10万例的速度在增加。国外报道指，先心病患病率为0.13%～1.38%，平均为0.8%。其中室间隔缺损（VSD）约占30.4%～59.7%，房间隔缺损（ASD）占18.4%～39.8%，动脉导管未闭（PDA）占5.0%～14.9%。一般认为，先心病并发肺动脉高压的患者约为15%～20%，其中约4%为重症或艾森门格综合征患者。未经手术治疗的先心病患者合并肺动脉高压的发生率为30%，而经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发生率约为15%。患者一旦并发肺动脉高压，其长期生存率和生活质量将明显下降。西方发达国家分流性先心病患者多在儿童期就进行了矫治手术，发展到严重肺动脉高压或艾森门格综合征者较少。而我国则不然，由于经济不够发达、卫生常识缺乏和某些医师水平不高，患者进行早期手术干预仅占10%～15%，使很多本来可以根治的疾病却发展成因失去手术机会导致的艾森门格综合征。这就是我国分流性先心病治疗的现实，肺动脉高压防治的困惑。2009年美国心脏学院基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）肺动脉高压专家共识将分流性先心病分为下面4个亚型。（1）艾森门格综合征：包括所有重度缺损，体-肺分流导致的肺血管阻力重度增加，并引起肺-体逆向或双向分流，发绀、红细胞增多症及多脏器受累。（2）中、重度缺损，体-肺分流肺动脉高压：轻到中度的肺血管阻力增加、体-肺分流为大量，静息时无发绀。（3）轻度缺损肺动脉高压：缺损小（室间隔缺损通常＜1 cm，房间隔缺损＜2 cm)，临床表现非常类似特发性肺动脉高压。（4）矫治后肺动脉高压：先心病缺损已被矫治，肺动脉高压或术后即刻存在，或经数月、数年后复发。这些都是我国当前肺动脉高压防治研究的重点。

    高原性肺动脉高压和高原性心脏病，是国外少有而我国常见的一种疾病。我国是“高原之国”，号称“世界屋脊”的青藏高原是世界上海拔最高（海拔4000 m以上），面积最大（250万平方公里），人口相对最多（约1200万）的高原。众所周知，肺动脉压随海拔升高而增加。由于海拔升高，大气压下降，吸氧浓度减少，肺泡缺氧，继而发生低氧性肺血管收缩，肺动脉压升高。据调查，移居高原后所生育并留居高原人群的小儿高原性心脏病患病率为2.45%，出生后移居高原的为1.56%。按“中华高原医学会高原心脏病诊断标准”，对居住在不同高原高度（2 267～5 226 m）的成人调查显示，世居高原的藏族人群高原性心脏病的患病率为1.21%；移居的汉族人群患病率为5.57%，如持续多年居住在海拔3 500 m以上，其患病率为藏族的5倍。随着青海、西藏的航空、铁路交通发展，经济和国防建设的需要日增，大量人口流动，因此高原性肺动脉高压和高原性心脏病的防治任务就显得格外的重要。

    另外，还有些常见和重要的肺动脉高压，如呼吸疾病性和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，都是在临床工作中经常遇到的，也需要我们去关注和研究。

    也许有人会问，以上所谈到的肺动脉高压都是继发性肺动脉高压，其重点，尤其是治疗重点，主要是针对原发性疾病，而并发的肺动脉高压似乎无关紧要。但是，随着社会老龄化和医疗水平的提高，继发性肺动脉高压和右心疾病或病变患者在逐渐增加，为改善他们的生活质量，延长生存时间，我们仍需关注这些群体，使他们不发生或少发生肺动脉高压，并且发生后能得到及时、有效的治疗。由于继发性肺动脉高压病情复杂，治疗困难，这就更要求我们努力探索，做前人未做过的创新工作，并且做出成绩。为此，今后我们应在整体肺动脉高压的框架中，全面制定我国的肺动脉高压防治研究策略，持之以恒，不断进步。

    文章来源：岭南心血管病杂志