阿司匹林作为成人1型糖尿病患者心血管一级预防用药缺乏数据支持

    科罗拉多州吉斯通（EGMN）——有关阿司匹林用作糖尿病患者心血管事件（CVD）一级预防用药的多学科立场声明存在诸多无法自圆其说的问题，尤其是对成人1型糖尿病患者的合理用药方面。

    这则由美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）联合发表的声明总结指出：“目前尚不清楚阿司匹林对糖尿病患者CVD事件一级预防的作用。”

    “这针对的是2型糖尿病。该声明甚至未论及1型糖尿病，” Irl B. Hirsch博士在由科罗拉多大学丹佛校区和丹佛儿童糖尿病基金会联合主办的青少年糖尿病管理研讨会上指出。

    由于相关的随机临床试验证据匮乏，故专家组回避了阿司匹林用作成人1型糖尿病患者心血管事件一级预防用药的问题。在9项已发表的检验阿司匹林一级预防用药效果、受试者为糖尿病患者的随机临床试验中，有6项为群体性研究，其重点并非特异性针对糖尿病患者。实际上，在这6项试验中有3项（医生健康研究，英国医学博士研究以及栓塞形成预防试验）糖尿病患者仅占受试者的1%～2%。

    而且，这3项针对糖尿病患者的研究中有2项主要是或全部是2型糖尿病患者。只有1项在18年前的前他汀药物时代发表的随机试验即糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study），受试者中有很多1型糖尿病患者，这部分患者占3,711例受试者的31%，西雅图华盛顿大学医学教授Hirsch博士指出。

    专家组利用这3项有关糖尿病患者的试验以及其他6项试验中的糖尿病患者亚组进行了一项新型荟萃分析，结果发现，预防性应用阿司匹林与致死性和非致死性心肌梗死风险下降9%、卒中风险下降15%有关，这符合人们认定的“适度”但无统计学显著收益的观点。

    专家组认为，在现实中阿司匹林作为心血管一级预防用药相关的胃肠道出血风险的增加比例大概为1～5例事件/1,000例接受治疗的患者/年。因此，在心血管事件风险>1%/年的患者中，预防的心血管事件例数很可能超过或等同于诱发的出血事件例数。

    基于这种推理，专家组总结指出，对于患2型糖尿病、既往无血管疾病病史、估计的10年心血管事件风险超过10%的成人而言，只要根据病史或同步应用的可增加出血风险的其他药物判断其出血风险并未增加，应用75～162 mg/天的低剂量阿司匹林是合理的做法。大多数有一个或多个标准的主要危险因素、年龄在50岁以上的糖尿病男患和60岁以上的糖尿病女患可能均属于这种情况。

    ADA/AHA/ACC立场声明不推荐将阿司匹林作为10年风险不足5%的成人糖尿病患者心血管事件的预防用药。这基本上包括大多数没有血脂异常、吸烟史、高血压、白蛋白尿或早发心血管疾病家族史的50岁以下的糖尿病男性患者和60岁以下的糖尿病女性患者（Diabetes Care 2010;33:1395-402）。

    对于有中等心血管风险的糖尿病患者，在有进一步的研究结果前，可以根据实际情况考虑使用低剂量阿司匹林作为预防用药。

    两项大型的正在进行中的临床试验将会填补这块亟需信息的空白。一项为糖尿病患者的心血管事件（ASCEND）研究，是在英国进行的研究，其受试者为10,000例年龄超过40岁、患1型或2型糖尿病、既往无血管疾病史的患者，旨在比较性观察100 mg/天的阿司匹林与安慰剂对患者的影响。另一项研究为阿司匹林与辛伐他汀联合应用预防糖尿病患者心血管事件（ACCEPT-D）研究，是在意大利进行的研究，拟定招募近5,200例年龄在50岁以上的糖尿病患者。

    在成人1型糖尿病患者应用阿司匹林作为一级预防用药的影响方面，目前缺乏确凿的数据，在这种情况下，Hirsch博士正在将针对2型糖尿病患者制定的新建议同时应用于1型糖尿病患者。他推荐了两个“极好的”心血管风险预测工具，可以安装在手机中在门诊应用，其一为UKPDS 风险分析软件（网址为www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php），另一为美国糖尿病学会风险评估工具（网址为www.diabetes.org/phd）。

    正如联合立场声明所指出的，不得无故给予阿司匹林，因此这些风险分析软件很有价值。例如，1例根据高血压和血脂异常估计的10年重大心血管事件风险为20%的糖尿病患者，通过服用他汀类药物，风险可下降至13%，而在血压控制较优时，风险可进一步下降至10%。因此，可控危险因素的有效治疗使阿司匹林的风险收益判定变得更加复杂。

    其他一些有关老年1型糖尿病患者的医疗风险管理问题的答案要比阿司匹林问题更明确。以Hirsch博士的观点看，一般说来， 1型糖尿病患者在40岁以后应开始他汀类药物治疗，特别是出现白蛋白尿时。

    成人1型糖尿病患者中血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的使用无限制。

    “很明确，这两种药物是高血压的首选治疗药。数据本身并不支持将这两种药物用作肾病进展的预防用药，但确实支持其对糖尿病性视网膜病变的保护性效应，这正如肾素血管紧张素系统研究（Renin-Angiotensin System Study）中所显示的结果。” （N. Engl. J. Med. 2009;361:40-51）

    “当发现某人出现早期视网膜病变时，我开始ACE抑制剂或ARB治疗的动作极快，”这位糖尿病科医生补充道。

    为优化老年1型糖尿病患者的血糖控制，Hirsch博士鼓励医生：相对于对儿童糖尿病患者所使用的目标，应放宽其对这部分患者的Hb1C目标并实行个体化原则。他指出，一项具有里程碑意义的糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）证实：严格进行代谢控制有长期受益，这项试验的受试者为诊断时间相对较短的患者。

    “依我之见，在糖尿病持续40～50年后，低血糖症而不是非循证医学的A1c目标将是一大敌人。目前尚未在有40年糖尿病病史的60岁1型糖尿病患者中进行DCCT型临床试验。我们只是刚开始了解低血糖症与炎症问题、内皮功能障碍、心律失常和凝血功能异常之间的相关性如何。低血糖症可将这些患者推向死亡。” Hirsch博士说。他本人无经济利益冲突披露。

    文章来源：爱思唯尔