血栓抽吸在STEMI介入治疗中的价值

文 / 李占全 刘莉　 辽宁省人民医院心内科

    急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）介入治疗领域，血栓处理问题最为棘手，机械性去栓装置是急诊PCI治疗中处理血栓问题的一项重要技术。目前临床远端保护/血栓抽吸装置可分为4大类：①Guardwire Plus为代表的远端球囊阻塞/血栓抽吸装置；②X-Sizer为代表的机械血栓抽吸装置；③Filterwire EX为代表的远端滤过血栓抽吸装置；④Diver CE为代表的血栓抽吸导管。采用远端保护/远端滤过血栓抽吸装置（GuardWire Plus、Angiojet、FilterWire EX等）的研究（EMERALD、AIMI及PROMISE）结果并未显示这些去栓保护装置具有明显优势；而另一些研究显示，直接PCI时应用单纯血栓抽吸导管，操作简单，可以不阻断远端血管血流，有效改善心肌灌注。因此，人们将关注点更多地转向了单纯血栓抽吸装置，应用这些辅助装置去除血栓能否改善STEMI患者预后成为临床医生探讨的焦点。

    TAPAS研究是第一项证实血栓抽吸能显著改善STEMI患者心肌灌注和预后的随机对照研究。结果显示血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，1年死亡率明显降低，再梗死率也有降低趋势。 而后，另一项在意大利进行的单中心前瞻性对照研究，通过造影显像确定PCI时是否联合血栓抽吸，486例STEMI患者显像符合联合血栓抽吸标准，分为常规PCI组和PCI加血栓抽吸组，结果显示血栓抽吸导管能改善STEMI患者术后心肌灌注，同时降低院内及6个月死亡率。Francesco Liistro等进行的血栓抽吸效果的前瞻性、随机对照研究（111例）也显示，血栓抽吸组较常规PCI组，不但改善术后心肌灌注，而且有利于左室良性重构，改善术后6个月左心室功能。来自意大利的Gennaro Sardella医师报道了EXPIRA研究（AHA2009）的2年随访结果。该研究共入选175例STEMI患者，随机分为常规PCI组和PCI加血栓抽吸组，血栓抽吸组采用Export抽吸导管。早期随访结果表明，血栓抽吸导管可以改善近期预后，血栓抽吸组术后的心肌Blush分级≥2级（血栓抽吸组和常规PCI组分别为88.6%和59.8%，P< 0.0001）和术后90分钟ST段回落均明显优于常规PCI组（63.6%和39.1%，P=0.001），而且血栓抽吸组术后9个月的心源性死亡率亦明显低于常规PCI组（分别为4.6%和0%，P=0.02），2年随访结果则显示了血栓抽吸组的长期优势仍然存在，与常规PCI组比较，血栓抽吸组的2年心源性死亡率明显降低，两组的2年心源性死亡率分别为6.8%和0%（P=0.0001）。多因素分析也提示，血栓抽吸是2年心源性死亡降低的独立影响因素（HR 0.012；95% CI 0.006～0.251；P = 0.006）。而包括死亡、再梗死、靶血管血运重建在内的MACE事件比较中，血栓抽吸组存在降低趋势（血栓抽吸组和常规PCI组分别为4.5%和13.6%，P=0.05）。同期，2项荟萃分析也显示血栓抽吸可以改善心肌再灌注和减少死亡率。

    而另外一些研究却有不同的结果。EXPORT研究（血栓抽吸效果的前瞻性、随机对照研究）发现，与接受常规PCI术的AMI患者相比，接受PCI联合血栓抽吸治疗者的术后1小时内心电图ST段回落≥50%比例和（或）术后即刻心肌呈现3级血流比例显著较高，无复流发生率显著较低，显示血栓抽吸导管能改善AMI患者急诊PCI治疗效果，同时该研究也认为接受PCI联合血栓抽吸治疗者的术后1个月主要心血管不良事件发生率与接受常规PCI者无显著差异。另一项关于血栓抽吸效果的前瞻性、随机对照研究（VAMPRIE）显示，与接受常规PCI术的STEMI患者相比，在术中接受血栓抽吸者的术后心肌显像积分显著较高。此外，两组患者的手术成功率、血管并发症、进入导管室至恢复心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2～3级血流的时间、手术时间及院内主要心血管事件发生率均无显著性差异。然而，应用抽吸导管未显著改善左心室功能，降低心源性死亡率。HORIZONS AMI 亚组分析结果（TCT2009）显示，与未接受血栓抽吸者相比，接受血栓抽吸者术后30天和1年的死亡、心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、主要不良心血管事件、主要出血事件均无显著差异。

    最近，Kramer 等进行的一项关于STEMI患者血栓抽吸成份与临床预后关系的研究发现对于症发＜12小时的STEMI患者，抽吸物组织病理检测为新鲜血栓（＜1天）者仅占60%，而陈旧血栓（＞1天）占40%。4年随访显示陈旧血栓组全因死亡率显著高于新鲜血栓组，提示STEMI患者抽吸物成份组成对预后可能有预测作用。

    综上所述，现有数据支持STEMI行直接血管成形术中常规使用人工血栓抽吸装置可减少远端血栓和改善心肌灌注。而对远期预后的影响仍存在争议。对于STEMI急诊介入治疗进行常规还是选择性血栓抽吸？如何识别高危人群进行选择性血栓抽吸？如何将药物治疗与抽吸装置相结合，进一步改善心肌灌注？如何选择去栓装置达到最优血栓防治效果？血栓成份与预后的关系如何？还需今后进一步研究明确结论。