GALA 临床试验：未能定论的回答

The GALA trial: answers it gives, answers it does not  

    对于开放性颈动脉内膜切除术最佳的麻醉方式仍存争议。为了切除粥样硬化斑块，外科医生必须夹闭颈动脉。在此期间，同侧的大脑半球将由Willis动脉环供血。由于接受开放性颈动脉内膜切除术的患者通常其他血管也存在动脉粥样硬化，因此在夹闭颈动脉期间动脉环可能发生供血不足而导致脑缺血。放置分流管可避免夹闭颈动脉期间发生脑缺血，但分流术本身可能会使一部分斑块脱落阻塞血管腔（血栓形成或血管扭结），也可能损害残存的血管内膜，极可能导致术后再狭窄。

    因此，许多外科医生仅对有脑供血不足的患者在局部麻醉下夹闭试验时出现意识改变、对侧肌力下降或癫痫发作使用分流管。尚无其他有效的监测方法能够检测出所有需要放置分流管的患者。在局部麻醉下确定需要放置分流管的患者（神经学状态发生改变）的敏感性和有效性为59%～91%，而确定不需要放置分流管患者的特异性和有效性为57%～99%^[1] 。因此，如果在全身麻醉下进行手术，就面临这样的选择，即不必要的分流术导致血栓脱落的风险（如果所有的患者均放置分流管）和不能监测是否存在脑缺血或是否放置了不必要的分流管（如果采用了选择性分流管插入技术）。

    在本期Lancet杂志上，我们最终完成了期待已久的关于该问题的研究项目——对颈动脉手术局部麻醉和全身麻醉比较的GALA试验^[2] 。GALA是一项历时8年纳入3526例患者资料的大型多中心（来自24个国家95所中心）临床试验。但结果显示，局部麻醉30 d时预期的卒中发生率与病死率的降低无统计学意义；更糟糕的是，心肌梗死的发生率非显著性提高[局部麻醉0.5% vs 全身麻醉0.2%，效应差值0.3%（95%CI -0.2%～0.8%）]。尽管研究者付出了巨大努力，研究结果仍未能体现卒中发生率与病死率降低的益处。为了体现病死率从1.5%降至1.1%（与非随机研究的发生率相似）的益处，研究需要纳入2.5万例患者（双侧α = 0.05，β = 0.2）^[3–4] 。

    在GALA研究中，局部麻醉对所有中心而言均非最佳的麻醉选择。和简单的颈浅丛神经­阻滞相比，颈深丛神经­阻滞并不能使患者感到更加舒适，却反而增加了阻滞部位并发症的发生率（0.25% vs 0）^[5–8] 。在局部麻醉下进行手术的患者血中去甲肾上腺素浓度（提示高度焦虑或镇痛不足）和收缩压高于全身麻醉下进行手术的患者[9]。在局部麻醉下进行手术的患者保持轻度镇静可以在早期检出脑缺血的发生，而深度镇静下难以鉴别夹闭颈动脉时的缺血（可发生在任何时间），尤其是在发生低血压时^[1] 。此外，在GALA试验中局部麻醉药品的应用并不规范。如果在局部麻醉药品中加入肾上腺素的浓度过高（≥1∶200000），心率将会增加15%^[10] 。如此一来，在GALA研究中心肌梗死发生率的非显著性增加就不幸成为现实。

    值得庆幸的是局部麻醉能够减少放置分流管的需求（14% vs 43%，P < 0.001），但减少分流管的放置率对1年时的再狭窄­是否有影响并不明确。据报道，1年时支架植入术比开放性手术的再狭窄­率更高，这也是能否把开放性手术作为具有低围术期风险和低解剖学风险患者的“金标准”治疗的争议之一。

    下一步将如何去做？在将局部麻醉方式限定为使用低浓度肾上腺素颈浅丛神经­阻滞，并严格控制围术期血流动力学变化的情况下，是否需要另外一项有足够效能的大规模试验来证明或反驳病死率的轻微降低？在卒中发生率（30 /1万例手术）和病死率（40/1万例手术）差异很小的情况下，是否可以把麻醉方式的选择权留给患者、麻醉医生或外科医生？由于在GALA试验亚组中记录到了卒中发生率降低的趋势（尽管无统计学显著性），能否在对侧颈动脉阻塞患者的手术中倾向于使用局部麻醉？我们将把有关这一难题的最终结论交于Lancet的读者来解决。

Lancet 2008; 372:2092-9

（温 健　译）

    University of Montreal, Maisonneuve-Rosemont Hospital, Montreal, QC, Canada H1T 2M4 (e-mail:joanne. guay@umontreal.ca)
 
    参考文献

    1. Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21: 638–44
    2. GALA Trial Collaborative Group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2008, published online Nov 27. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61699-2
    3. Guay J. Regional or general anesthesia for carotid endarterectomy? Evidence from published prospective and retrospective studies. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007, 21: 127–32
    4. Armitage P, Berry G, Matthews JNS, et al. Analysing means and proportions. In: Statistical methods in medical research, 4th edn. Oxford, UK: Blackwell Science, 2002, 83–146
    5. Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al. A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg, 2000, 91: 781–86
    6. de Sousa AA, Filho MA, Faglione W Jr, et al. Superficial vs combined cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Surg Neurol, 2005, 63 (suppl 1): S22–25
    7. Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al. Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology, 1998, 89: 907–12
    8. Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. Br J Anaesth, 2007, 99: 159–69
    9. Takolander R, Bergqvist D, Hulthén UL, et al. Carotid artery surgery: local versus general anaesthesia as related to sympathetic activity and cardiovascular effects. Eur J Vasc Surg, 1990, 4: 265–70
    10.McGlade DP, Murphy PM, Davies MJ, et al. Comparative effects of plain and epinephrine-containing bupivacaine on the hemodynamic response to cervical plexus anesthesia in patients undergoing carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1996, 10: 593–97
    11.Luebke T, Aleksic M, Brunkwall J. Meta-analysis of randomized trials comparing carotid endarterectomy and endovascular treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34: 470–79
    12.Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, et al. Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg, 2008, 48: 480–86

    文章来源：爱思唯尔