一视同仁还是因人而异

北京大学第一医院 霍勇，郑博

    急性冠脉综合征作为冠心病重要的组成部分，由于其发病特点和严重预后，越来越被大家关注和研究。而其中的ST段抬高心肌梗死由于其充分的临床研究和广泛的专家共识，诊断流程和治疗策略相对统一。而与之相对的非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segment acute coronary syndrome， NSTEACS），尽管病生理机制非常相似，但临床表现以及远期预后却千差万别。因此，近年来对于NSTEACS的临床研究层出不穷，大家关注的焦点也不尽相同。但在其中对于NSTEACS患者介入策略的选择尤为引起大家的关注和争论。尽管对于高危NSTEACS患者应早期介入治疗得到了大家的共识，但对于是否所有NSTEACS患者均会从常规早期介入治疗中获益仍存在较大争议。而在2010年ACC大会上Fox教授公布的一项基于个体患者数据的荟萃分析的结果将争论再次推向高潮。

    鉴于既往研究中NSTEACS人群中介入治疗策略的远期预后存在争议，同时先前的荟萃分析未纳入1年以上的随访数据，Fox等的研究中收录了包括FRISC-Ⅱ、ICTUS、RITA-3在内的3项随机对照研究5年的随访数据，旨在分析相对于选择性介入策略组，接受常规介入策略患者是否可以明显获益。其中常规介入策略被定义为“早期介入策略”，在三个研究中定义的时间从24～48小时到7天内不等；与此同时，选择性治疗策略则被定义为初始药物保守治疗，仅在反复或进展性缺血发作时才考虑冠脉造影以及介入治疗。在一级终点（心血管死亡和非致死心肌梗死的复合终点）的结果中，常规介入治疗组（14.7%）明显低于选择性介入治疗组（17.9%）（P=0.002），而在次要终点（全因死亡和非致死心肌梗死的复合终点）中得到了相似的结果。而在对复合终点中的不良事件单独分析中，尽管常规介入治疗组心血管死亡和全因死亡呈现出减少的趋势，但统计学上差异无显著性，因此一级终点的结果更大程度上来源于常规介入治疗策略减少了非致死心梗的发生风险。

    对于这样一项荟萃分析的结果，我们是否可以照搬入临床实践中呢？对于NSTEACS患者是否都需要常规早期进行侵入性检查和治疗？我想我们仍需要审慎的解读已有的临床研究，并根据患者的个体差异选择相对个体化的治疗策略。

    该荟萃分析中入选临床研究在治疗策略以及入选人群上的异质性限制了其结论的证据级别。在先前发表的TIMACS研究中，入选的3031名患者被随机分为早期介入治疗（＜24小时）以及延迟介入治疗（＞36小时）。6个月的主要终点（死亡、心肌梗死和卒中）两组间差异无显著性。早期介入治疗仅较少复发性心肌缺血事件的发生。因此对于是否常规进行早期介入，目前下此结论仍为时尚早。

    近年来对于NSTEACS的治疗进展很大程度上和我们对其进行充分的危险分层密切相关。无论是TIMI危险分层还是GRACE积分，都将病生理机制相似的患者按其危险程度和近远期预后划分为不同的风险组，以便于进行治疗策略的选择。在Fox教授等的荟萃分析中，根据年龄、糖尿病、高血压、既往心梗、ST段压低以及过低和过高的BMI进行危险分层，可以看出高危患者接受常规介入策略可以更加明显降低一级终点发生机会。而在TIMACS研究中得到相似的结果，GRACE积分高危患者可以从早期介入策略中获益。因此，到目前为止，基于指南的危险分层依然是指导NSTEACS患者治疗策略选择的重要工具。

    Fox 教授等的荟萃分析为我们在NSTEACS的治疗策略选择上提供了有益的参考，是否更加积极的治疗策略可以使所有患者同样获益，显然我们仍需要更多高质量的研究为我们提供更为充分可靠的证据。同时，我们也期待更为简便有效的危险分层模型让我们更好的为每一名患者提供更加个体化的治疗建议。

    文章来源：《嘉音-国际动脉粥样硬化前沿时讯》2010年8月