急性心肌梗死介入治疗时是否常规应用血栓抽吸装置

文 /  温尚煜　大庆油田总医院

    我们最早对血栓抽吸装置的认识主要来自用流变除栓原理将血栓捣碎吸出的AngioJet（Possis, Minneapolis, MN）和血栓切吸装置的X-Sizer导管（eV3, Plymouth, MN）。

    AIMI研究中AngioJet组的梗死面积较大（12.5%±12.1% vs. 9.8%±10.9% ），造影结果较差，不良临床事件发生率较常规治疗组要高。X-TRACT研究中30天主要不良心脏事件在治疗组和对照组无差异（17.4% vs. 17.0%）。血栓切除装置不能改善临床结果似乎有些违反直觉，但这些研究的结果也使我们应用血栓抽吸装置的热情大减。

    早期有小规模临床观察报道吸栓导管可吸出红色血栓，减少心肌梗死患者的血栓负荷，改善心肌灌注。但吸栓导管治疗急性ST-段抬高心肌梗死的随机对比研究得出的结果同样让人失望，Anne等发表于2006年的结果表明吸栓没有挽救更多的心肌，反而增加梗死面积，故不建议急诊PCI中常规应用吸栓导管。其后虽然有些随机对比研究得出不同的结果，但都无法改变对血栓切除装置的消极认识。

    直到TAPAS研究在2008年ACC会议上发表，心内科医生对血栓抽吸治疗的兴趣大增。TAPAS研究是目前公开发表的，在急性心肌梗死中应用血栓抽吸装置规模最大的随机对比临床研究，共入选1071例患者，吸栓组有72.9%吸出血栓，55%的患者直接置入支架吸栓组心肌血流灌注更好，ST-段下降更明显，30天MACE发生率更低。

    发表于2008年9月《欧洲心脏病学杂志》的一篇荟萃分析入选了血栓辅助治疗装置治疗急性心肌梗死的30个研究 ，共纳入6415例患者，结果显示辅助装置组和单纯PCI组5个月的死亡率无统计学差异（3.2% vs 3.7%，P=0.29），但如果按不同装置进行亚组分析，得出的结论大不相同：手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切除装置增加死亡率，血栓保护装置无效（表1）。

    2009年ESC上发表的ATTEMPT荟萃研究进一步证实了手动吸栓的有效性（每治疗34例患者可避免1例死亡， P=0.011），机械吸栓则不降低死亡率。亚组分析吸栓合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可增加疗效（图1）。2009年末发表的EXPIRA和INFUSE AMI研究给手动吸栓的有效性增加了更多有力证据，证明在急诊PCI中应用手动吸栓可增加组织水平心肌灌注，有减小梗死面积的趋势，恢复左室功能，减少左室重构。

    这些研究结果奠定了吸栓导管在急性ST-段抬高心肌梗死中的地位，也改变了临床实践：2009年AHA发表的急性心肌梗死介入治疗指南中将手动吸栓治疗适应证升级为Ⅱa，证据级别B级。最新发表的ESC STEMI治疗指南中建议治疗血栓病变时用手动吸栓联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，以预防无复流现象。

    在吸栓装置常规应用于临床前还有很多问题需要澄清，我们还不清楚血栓抽吸装置是否真正有效，也不能100%确信吸栓是否减小梗死面积，也不清楚哪些患者可以真正从吸栓中获益，吸栓装置是否只对某些患者有效，是发病时间短的患者？梗死面积大的患者？是导丝通过后只有TIMI 0～1级血流的病变？还是血栓负荷重的病变？谁会是真正的获益者呢？

    表1  不同血栓辅助治疗装置的死亡率
 

    a 平均随访6.2个月     b 平均随访4.6个月     c 平均随访3.7个月2010/06 ISSUE 04827 

    图1  吸栓联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的死亡率（用Fisher检验分析四亚组结果）